说明：各机构要以签约居民的需求为导向，制定不同类型的个性化签约服务包，履约服务。具体签约服务内容由签约双方共同商定。
编号：
（编写规则：机构所在地区身份证前6位+年+月+日+机构编号+序号）
XX市家庭医生签约服务协议
（参考模板）
甲方：XX市区、县（市）街道（乡镇）社区卫生服务中心（卫
生院） 服务热线电话 家庭医生联系电话 团队成员
乙方：姓名身份证号码：
医保卡□（农合证□/健康卡□）号 联系电话：， 现住址： 户籍地： 乙 方：
类别：□□/□□/□□/□□/□□/□□/□□ 成员1：身份证：与乙方关系：
类别：□□/□□/□□/□□/□□/□□/□□ 成员2：身份证：与乙方关系：
类别：□□/□□/□□/□□/□□/□□/□□ （如家庭成员较多，可在协议后补充）
甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
一、甲方作为服务的提供者，主要提供基本医疗、基本公共卫生服务和针对双方约定的个性化服务项目。 甲方承诺为乙方提供以下签约服务： 1、基本医疗服务
1.1 根据机构条件提供一般（稳定期）常见病、多发病、诊断明确的慢性病诊疗服务（免收挂号费、普通门诊诊查费，相对就诊服务区，就诊时间充分，个性化健康指导等）。 如乙方出现急、危、重症或疑难疾病则不受本协议，可根据甲方建议或自行选择到上级医院就诊。甲方在确保安全的前提下可给予必要协助。
2、免费提供以下基本公共卫生服务（按最新版规范执行） 2.1 居民健康档案的建立和维护01； 2.2 健康评估、健康促进、健康干预； 2.3 0-6岁儿童健康管理02； 2.4 孕产妇健康管理03；
2.5 65岁以上老年人健康管理服务04； 2.6 预防接种服务；
2.7 肺结核患者健康管理07； 2.8 高血压患者健康管理05； 2.9 二型糖尿病患者健康管理06；
2.10 严重精神障碍患者管理08；（残疾人09；计划生育特殊家庭10；农村建档立卡贫困人口11） 2.11 中医药健康管理。 3、免费提供以下个性化服务
3.1 专科医师诊疗指导。根据病情需求，由家庭医生签约，接受三级医院专科医师诊疗指导。
3.2 提供健康管理、健康评估、健康咨询服务。由“家庭医生服务团队”协助签约居民开展自我健康管理，利用手机APP、微信公众号等服务平台提供健康咨询服务。 3.3 预约及转诊服务。根据病情为签约居民办理下次门诊预约服务。优先提供上级医院专家门诊预约、大型仪器设备检查预约及根据病情需要的转诊服务。
3.4 为高血压、糖尿病等慢性病人提供日常随访、定期检查及全程健康管理等服务。在病情不稳定期，由签约家庭医生、团队助理及上级医院医师共同提供强化管理服务；病情稳定期在专科医师指导下由全科医生团队提供常规管理服务。
3.5 为65岁以上老人提供日常随访、定期检查及全程健康管理等服务。为85岁以上老年人及失能半失能老人免费提供每年不少于一次上门出诊服务。签约老人可享受包括测血压、体格检查、用药指导、健康咨询等服务。
4、参加沈阳市基本医疗保险的本市常住人口可享受以下
医保优惠：
4.1 签约服务费70元/人/年，由医保基金补助20元（未参加医保的需自负），个人只自负20元（其他30元由专项资金补助）。
4.2 签约居民在社区确需延续上级医疗机构长期医嘱以维持治疗的，家庭医生可根据上级医院用药医嘱开具相同药品（品除外）。对诊断明确、病情稳定、需要长期服药的签约慢性病患者可由其签约家庭医生根据病情一次性开具4周治疗性药物（含慢性病相关辅助用药）。 4.3 根据医保，将符合条件的基层医疗机构纳入医保门诊特慢病定点医院范围。
5、签约对象在享受上述签约服务外，还可享受以下服务项目：
5.1 根据机构条件为有康复需求的康复患者提供针对性康复训练和康复治疗服务，相关服务按物价部门制定的标准收取服务费。
5.2 根据机构条件为有需要的签约居民提供建立家庭病床、导尿、换药、上门测血糖、上门抽血检验等有偿上门服务。乙方需要甲方提供出诊等上门适宜医疗服务（不提供院外静脉输液），须先通过甲方的医学安全性评估，并签订相关免责申明。
5.3 根据基层医疗机构与上级医院的协议，优先为签约居
民安排到上级医院进行X光、彩超、CT、眼底筛查、24小时动态心电监测等基本医疗收费项目及慢性疾病筛查服务项目。
6、双方约定的其他个性化服务。 6.1 6.2 ……
二、乙方在充分了解甲方情况后自愿接受服务项目，将自己的身体健康状况及变化情况及时告知甲方，积极配合甲方的服务。乙方在接受甲方服务过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制订的治疗方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的不良后果由乙方承担。
三、乙方如对甲方服务不满，可像签约医生所在基层医疗机构投诉，请基层医疗机构协调解决，可申请更换签约（医生）团队或提前解除签约服务协议，签约服务费由双方协商解决。
四、甲方提供上述约定的免费服务项目不得另行收取其他费用。提供约定的收费医疗卫生服务，按规定收取费用。协议双方可通过协商、增加、细化个性化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为1年，。有效期内，乙方如因居住地变
更等特殊原因需解除协议的，可由乙方提供书面申请，经双方签字确认解约。有效期满后，乙方可选择续约或解约。
甲方（盖章）： 家庭医生：
年 月 日
解约时间： 年 解约原因：
甲方确认（盖章）： 家庭医生：
日 年 月乙方确认： 乙方： 日月
