甲方：_____
乙方：_____
双方根据赠与事项达成如下协议
1.赠与物的状况
2.甲方对赠与物应承担如下责任、义务_____
3.甲方享有_____的权利
4.乙方为接受赠与应履行下述义务
5.其它
甲方：_____姓名：_____住址：_____电话：_____
签字：_____盖章：_____
乙方：_____姓名：_____住址：_____电话：_____
___年___月___日
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