肾内科诊疗规范

第一节 原发性肾小球疾病

急性感染后肾小球肾炎

【病史采集】

1. 上呼吸道或皮肤感染史。

2. 尿量和尿色的变化，有无泡沫尿。 3. 水肿部位、程度和性质。 4. 高血压病史。

5. 全身体现，如疲乏、厌食、嗜睡、头晕、腰部钝痛等。 6. 皮疹，关节痛，尿路刺激症。

【体格检查】

1. 全身检查：体温，脉搏，呼吸，系统检查。

2. 专科检查：血压，浮肿，心肺体征，肾区叩击痛。

【辅助检查】

1. 实验室检查：三大常规，24 小时尿蛋白定量，肝肾功效，免疫球蛋白，补体，抗“O”，血沉，类风湿因子，风湿，狼疮细胞，内生肌酐去除率。

2. 器械检查：心电图，胸片，双肾 B 超，根据病情需要作心脏彩超。 3. 特殊检查：有条件作肾穿刺活检，标本送光镜和免疫荧光显微镜检查。 【诊疗与鉴别诊疗】

短期内发生血尿、蛋白尿、水肿及高血压，即可诊疗为急性肾炎综合征，病前 1～3 周有感染史可协助拟定诊疗，应与下列疾病相鉴别：

1. 继发性肾损害，如狼疮性肾炎，紫癜性肾炎。 2. 慢性肾炎急性发作。

【治疗原则】

1. 卧床休息，避免激烈活动，直到症状消失。 2. 低盐饮食，蛋白入量保持 1.0 克/公斤体重/天。

3. 抗感染，针对革兰氏阳性细菌的抗生素，普通二周。 4. 对症治疗：降压，利尿，抗心衰治疗。 5. 中医中药治疗。 6. 必要时透析治疗。

【疗效与出院原则】

临床症状消失或改善，病情稳定即可出院。

急进性肾炎

【病史采集】

1. 尿量和尿色的变化，有无泡沫尿。 2. 水肿部位，程度和性质。 3. 高血压状况。

4. 全身体现，如疲乏，无力，体重下降，发热，皮疹，咯血，关节痛等。 5. 肾功效的演变。

【体格检查】

1. 全身检查：体温，脉搏，呼吸，贫血，系统检查。 2. 专科检查：血压，浮肿，肾区叩击痛。

【辅助检查】

1. 实验室检查：三大常规，24 小时尿蛋白定量，肝肾功效，免疫球蛋白，补体，抗“O”，

血沉，类风湿因子，风湿，狼疮细胞，内生肌酐去除率，有条件作抗中性白细胞胞浆抗体 （ANCA）。

2. 器械检查：心电图，胸片，双肾 B 超，根据病情需要作心脏彩超。 3. 特殊检查：尽早作肾穿刺活检，标本送光镜和免疫荧光显微镜检查。 【诊疗与鉴别诊疗】

有急性肾炎综合征体现，而以少尿、进行性肾功效衰竭为突出体现者，应考虑本病。凡怀疑本病者，应尽早肾活检，如 50%肾小球有新月体诊疗可成立。应与下列疾病鉴别：

1. 其它因素的急性肾衰，如急性肾小管坏死，急性间质性肾炎等。 2. 继发性肾病，如狼疮性肾炎，紫癜性肾炎。 3. 急性肾炎的重型。

【治疗原则】 1. 卧床休息。

2. 皮质激素和免疫克制剂的冲击疗法。 3. 血浆置换加免疫克制疗法。

4. 四联疗法：皮质激素，细胞毒药品，抗凝药品，抗血小板凝集药品。 5. 中医中药治疗。

6. 肾功效严重恶化时，应在透析协助下治疗.

【疗效与出院原则】

症状改善，无严重并发症，肾功效恢复或稳定者即可出院。

肾病综合征

肾病综合征（nephrotic syndrome ,简称肾综）并非单一疾病，而是由诸多病因引发的一种临床症候群，其共同体现为四大特点，即大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及不同程度的水肿。

【病史采集】

1. 浮肿：部位、严重程度、性质。 2. 大量蛋白尿。

3. 有、无慢性肾小球肾炎病史。

4. 有、无诱发因素：感染、药品、毒素及过敏、肿瘤、家族遗传及代谢性疾病。 【体格检查】

1. 全身系统检查：涉及体温、呼吸、脉搏、血压，系统检查。 2. 专科检查：浮肿部位、性质、严重程度、贫血及营养状态。

【辅助检查】

1. 实验室检查：三大常规、24 小时尿蛋白定量测定、血浆总蛋白和白蛋白测定、血脂、肾功效。

2. 器械检查：双肾 B 超、胸片、心电图。 3. 特殊检查：肾穿刺活检（有条件的医院）。

【诊疗与鉴别诊疗】

含有肾综体现四大特点：大量蛋白尿（＞3.5/d）、低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）、高脂血症及不同程度水肿即可作出明确诊疗。其中前 2 条对诊疗是不可缺少的。临床上作肾病综合征的病因诊疗时，需认真除外继发性肾综的可能性，方可下原发性肾综的诊疗。

【治疗原则】

1. 普通解决：休息与活动、饮食治疗、利尿治疗、降压治疗、降脂治疗、抗凝治疗。 2. 根据病情选用糖皮质激素、细胞毒性药品及环孢素：糖皮质激素（强的松）的治疗原则是首剂量要大（1～1.5mg/k/d）、减量要慢（每 1～2 周减量度 10%）、维持时间要长（要 6 个月以上）；环磷酰胺 1 个疗程总量≤150mg/kg（普通 6～8 克）；环孢素不能作为肾综治疗的一线药品。

3. 中医中药治疗。

【疗效与出院原则】

浮肿、蛋白尿消失或减少，或病情好转或相对稳定者能够出院。

慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis,简称慢性肾炎）是由多个因素、多个病理类型构成、原发于肾小球的一组疾病。临床特点为长久持续性或重复发作性尿检异常，如蛋白尿和（或）血尿，可有水肿、高血压、贫血和（或）缓慢进行性的肾功效损害。

【病史采集】 1. 起病方式： （1） 急性肾炎迁延不愈＞1 年； （2） 隐匿起病； （3） 急性发作。

2. 浮肿：性质、部位、程度。

3. 尿异常：量、性状，发现尿异常时间及治疗通过。 4. 有无合并症症状：高血压、贫血、肾功效损害。

5. 有无诱发因素：感染、肾毒药品使用、应激、血容量局限性等。

6. 既往有无急、慢性肾炎，高血压，肾盂肾炎，过敏性紫癜、代谢及系统性疾病史，有无家族遗传病史。

【体格检查】

1. 全身系统检查；

2. 专科检查重点：血压高低，浮肿部位、性质、程度，贫血，皮肤粘膜有无病损，肾区有无叩痛，骨关节有无肿痛。

【辅助检查】

1. 实验室检查：三大常规、24 小时尿蛋白定量、尿红细胞形态学检查、血浆蛋白测定、血脂、肝肾功效等。

2. 器械检查：双肾Ｂ超、心电图、胸片，必要时作肾脏 ECT。 3. 特殊检查：肾活检（有条件的医院）。 【诊疗与鉴别诊疗】

若尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿），并有水肿及高血压和（或）贫血、肾功效损害，在进一步除外继发性肾炎及遗传性肾炎后临床即可诊疗为慢性肾炎。肾活检病理检核对确诊意义很大，并有助于指导治疗、判断愈后。须与慢性肾炎鉴别的疾病有隐匿性肾小球疾病，急性肾炎、原发性高血压肾损害、其它继发性肾炎（狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等）及遗传性肾炎。 【治疗原则】

慢性肾炎的治疗是以避免或延缓肾功效进行性恶化、改善或缓和临床症状及防治严重叠并症为重要目的的综合性治疗。

1. 普通治疗：休息与活动、饮食治疗、对症支持。 2. 主动控制高血压。

3. 应用血管紧张素转换酶克制剂（ACEI）。 4. 抗凝和血小板解聚药品。

5. 防治能引发肾损害的其它诱发因素。 6. 中医中药。

7. 激素和细胞毒药品：普通不主张应用，亦可根据病理类型酌情使用。 【疗效与出院原则】

慢性肾炎治疗困难，预后较差。临床症状改善或缓和、合并症得到控制、病情相对稳定即可出院。

隐匿性肾炎

隐匿性肾炎是以无症状蛋白尿和（或）单纯性血尿为临床体现的一组肾小球疾病，病人无水肿、高血压及肾功效损害。

【病史采集】

1. 隐匿性肾炎无明显临床症状。 2. 蛋白尿出现的时间、严重程度。 3. 血尿出现的时间、严重程度。 4. 有无浮肿、高血压。

5. 有无急、慢性肾小球肾炎病史。

【体格检查】

无明显阳性体征，但全身系统检查可协助排除其它肾脏疾病。

【辅助检查】

1. 实验室检查：三大常规，24 小时尿蛋白定量，血浆总蛋白和白蛋白测定，血脂、肝肾功效，尿红细胞形态检查。

2. 器械检查：双肾Ｂ超、胸片、心电图。 3. 特殊检查：肾穿刺病理活检。 【诊疗与鉴别诊疗】

有肾小球性蛋白尿和（或）肾小球性血尿，无水肿、高血压、肾功效损害时，即可作出诊疗，肾活检病理检核对确诊很故意义。应注意与遗传性肾炎早期、薄基膜肾病、功效性蛋白尿、体位性蛋白尿相鉴别。

【治疗原则】

病人无需特殊治疗，以保养为主，勿感冒、劳累，勿用肾毒性药品，如有重复发作的慢性扁桃体炎，可待急性期后行扁桃体摘除术。可试用中医中药治疗。

【疗效及出院原则】

拟定诊疗即可出院，应定时复查尿常规及肾功效。

IgA 肾病

【病史采集】

1. 血尿的诱因、诱因与血尿出现之间的间隔时间、血尿持续时间。 2. 蛋白尿。

3. 腰痛、尿量、浮肿。

4. 有无肝病史、皮肤紫癜史、及红斑狼疮病史。 【体格检查】

1. 全身系统检查：体温、呼吸、脉搏、血压、心肺等。 2. 专科检查：浮肿部位、性质、程度等。

【辅助检查】

1. 实验室检查：三大常规，尿红细胞形态，24 小时尿蛋白定量，血浆总蛋白和白蛋白测定，肝肾功效，血清免疫球蛋白测定，必要时查尿培养。

2. 器械检查：肾脏Ｂ超、胸片。

3. 特殊检查：肾穿刺活检（有条件的医院）。 【诊疗与鉴别诊疗】

确切诊疗有赖于肾活检，但临床上应首先排除继发性因素（如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜和肝病等）方可诊疗为 IgA 肾病。另外还应鉴别急性链球菌感染后肾炎、出血性感染性膀胱炎等。

【治疗原则】

1. 普通解决：休息，控制感染，根据病情可予以降压、利尿等治疗。 2. 抗血小板凝聚药如阿司匹林、双密达莫。

3. 少数重度急性少尿性肾衰伴肉眼血尿发作，肾活检提示大部份肾小球有新月体形成者，

可考虑使用免疫克制剂，如激素和环磷酰胺，亦可并用抗凝疗法。

4. 合并肾病综合征者，可使用强的松治疗，要遵照“首剂量足、减量要慢、维持要长”的原则。

5. 其它治疗：血管紧张素转换酶克制剂。血浆置换对恶性进展性 IgA 肾病患者去除免疫复合物有明显疗效。

6. 中药治疗。

【疗效与出院原则】

血尿消失或减少、尿蛋白消失或减少、有肾功效损害者肾功效好转病情稳定者可出院。

第二节 继发性肾脏疾病

系统性红斑狼疮性肾炎

【病史采集】

1. 光过敏、皮疹特别是红斑、紫癜，发热、疲乏、脱发、口腔溃疡、多发性关节痛、浆膜 炎、心肺损害、肾脏病变、抽搐及精神症状。

2. 有无诱因：如阳光照射、感染、妊娠、分娩、某些药品、手术等。 3. 应用激素及其免疫克制剂状况。

【体格检查】

1. 全身检查：体温、呼吸、脉搏、血压、各系统检查。

2. 专科检查：皮疹部位、形状、颜色、性质，血压、贫血、浮肿。

【辅助检查】

1. 实验室检查：三大常规，24 小时尿蛋白定量，肝肾功效，血沉，血清蛋白电泳，LE 细胞，类风湿因子，血清补体 C3、C4、CH50，抗核抗体，抗双链 DNA 抗体，抗 Sm 抗体，抗 ENA 抗体，抗磷脂抗体。

2. 器械检查：心电图，胸部 X 线片，肝胆、双肾 B 超。

3. 特殊检查：皮肤狼疮带实验，肾穿刺活体组织检查（有条件的医院）。 【诊疗和鉴别诊疗】

采用美国风湿病学会（ARA）1982 年修订的 SLE 分类诊疗原则，即 11 项中符合 4 项或以上者，可诊疗为 SLE。系统性红斑狼疮性肾炎（LN）除符合 SLE 诊疗原则外，尚应含有肾脏累及体现：持续的蛋白尿及镜下血尿以及肾功效损害。肾穿刺病理检核对诊疗有重要的参考价值。本病误诊率较高，临床上应与原发性肾小球疾病、痛风肾、紫癜性肾炎以及其它风湿性疾病肾损害相鉴别。

【治疗原则】

1. 普通治疗：活动期病人应卧床休息，避免强阳光照射，有感染者应主动控制感染，禁用普鲁卡因酰胺、苯妥英钠、肼苯达嗪等药品。

2. 药品治疗：强调分级治疗/个体化原则，最佳能有肾活检病理学检查作指导。

（1） 糖皮质激素：根据病情轻重选用不同剂量（个体化）的强的松，对病情严重或暴发型或合并狼疮脑时可考虑予甲基强的松龙冲击治疗。

（2） 细胞毒药品：常选用环磷酰胺（CTX），累积总量≤150mg/kg。 （3） 环孢素：其治疗价值近年来已受到重视，但不应作为首选药品。 3. 中医中药治疗。

4. 其它：如血浆置换、免疫吸附、免疫球蛋白 IgG 静脉注射、全身淋巴放射照射等，有条件时可选用。

5. LN 肾功效进行性恶化者，应视双肾大小、病程长短、肾功效恶化速度以及有无狼疮活动等状况予以激素、CTX 等治疗。如已进入终末期肾衰者（如双肾已萎缩）即予以替代治疗（透析或肾移植）。

【疗效与出院原则】

临床症状好转、狼疮活动基本控制、尿蛋白减少或消失即可出院。

高血压性肾损害

【病史采集】

1. 高血压发病年纪、时间、缓急程度、持续时间、夜尿增多时间、蛋白尿程度、器官并发 症（心、脑、肾、眼）。

2. 有无恶性高血压和继发性高血压史。 3. 有无服药品史、家族遗传史。 【体格检查】

涉及体温、呼吸、脉搏、血压、周边血管征、浮肿、贫血及营养状况，以及重要器官心、脑、肾等的检查。

【辅助检查】

1. 实验室检查：三大常规，24 小时尿蛋白定量，尿β２微球蛋白测定，血清总蛋白及白蛋白，血脂，肝肾功效等。

2. 器械检查：双肾Ｂ超、胸片、心电图等。

3. 特殊检查：如临床诊疗困难，有条件者可作肾活检。 【诊疗与鉴别诊疗】

1. 临床诊疗与鉴别诊疗： （1） 必需的条件：

1） 为原发性高血压。

2） 出现蛋白尿之前已有 5 年以上的持续性高血压（ 程度普通＞ 20.0/13.3kPa 或

150/100mmHg）。

3） 有持续性蛋白尿（普通为轻至中度）。

4） 有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜变化。 5） 除外多个原发性肾病及继发性肾病所致的高血压。

（2） 参考的条件：略

2. 病理诊疗：如临床诊疗发生困难，可作肾活检（有条件的医院）。 【治疗原则】

将血压满意控制到正常或靠近正常（＜20.0/13.3kPa 或 150/100mmHg），根据病人的不同状况将血压降到最抱负程度（128/82.6mmHg）使器官并发症降到最小。

1. 非药品治疗：劳逸结合、减肥、限盐、限酒、适宜运动及体力活动，合用于轻型高血压（舒张压＜90～104mmHg），以上治疗无效可选择药品治疗。

2. 药品治疗：一线药品有五类（用其一、或联合用其二）。 （1） 利尿剂； （2） β－受体阻滞剂； （3） 钙离子拮抗剂； （4） 血管紧张素转换酶克制； （5） α－受体阻滞剂。

总之根据病人的不同状况、病程缓急及与否有器官并发症适宜安排治疗方案。 3. 还需要对高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、肾功效不全及冠心病适宜治疗。 4. 中医中药治疗。

【疗效与出院原则】

血压控制到正常或靠近正常或病情好转或相对稳定者能够出院。

糖尿病肾病

【病史采集】

1. 多饮、多尿、多食、消瘦、皮肤瘙痒病史。

2. 糖尿病常见并发症，如动脉硬化、冠心病、视网膜病变、白内障、对称性多发性神经病

变的临床体现。

3. 蛋白尿。

4. 浮肿部位、性质、程度。 5. 贫血及营养状态。

【体格检查】

1. 全身系统检查：营养状态、皮肤溃疡、四肢皮肤感觉、心肺等状况。 2. 专科检查：浮肿部位、性质、程度、腹水、胸水。

【辅助检查】

1. 实验室检查：三大常规、24 小时尿蛋白定量测定、血浆总蛋白和白蛋白测定、血脂、血糖、尿糖测定、肾功效。

2. 器械检查：双肾Ｂ超、胸片、心电图、眼底检查。 【诊疗与鉴别诊疗】

较长久的糖尿病史者出现蛋白尿，伴糖尿病眼底变化，又除外高血压及其它肾脏病时，应考虑为糖尿病肾病。而早期发现糖尿病肾病的最佳指标是尿白蛋白的排泄率（urinary albumin excretion, UAE），有条件医院可检查 24 小时尿蛋白定量。未能排除肾脏病引发的肾损害时，根据医院条件可做肾组织穿刺活检明确诊疗。

【治疗原则】

1. 普通解决：休息、低蛋白饮食、利尿等。 2. 控制糖代谢。

3. 控制高血压：血管紧张素转换酶克制首选。 4. 控制血脂异常。

5. 肾病综合征水肿可予利尿剂治疗，并及时防治并发感染。 6. 肾衰的治疗。 7. 中医中药治疗。

【疗效与出院原则】

浮肿消失或减轻，蛋白尿减少，血糖控制良好，病情好转或相对稳定者能够出院。

第三节肾小管酸中毒

肾小管酸中毒是由于近端肾小管对碳酸氢盐的重吸取障碍或/和远端肾小管的血液和管腔液不能建立正常 PH 梯度所引发的一组临床综合征。

【病史采集】

1. 遗传性疾病家族史，药品毒物接触史，全身性疾病如过敏，血液病史。 2. 酸中毒体现：纳差，深大呼吸等。

3. 电解质紊乱体现：周期性麻痹，抽搐等。 4. 骨病：骨痛，骨折，发育障碍，牙齿松动等。 5. 尿石症：尿路结石，梗阻，感染，尿量变化。 【体格检查】

1. 全身检查：体温，脉搏，呼吸，发育，系统检查。 2. 专科检查：肾区叩击痛，腱反射，肌力，骨痛。

【辅助检查】

1. 实验室检查：三大常规，肝肾功效，血糖，尿酸，血气分析，电解质，尿比重，尿 PH，尿渗入压，尿电解质，肾素，血管紧张素，醛固酮。

2. 器械检查：胸片，双肾 B 超，腹部平片和 IVP，骨骼片。 3. 特殊检查：氯化铵酸负荷实验，碳酸氢钠负荷实验等。

【 诊疗和鉴别诊疗 】

阴离子隙正常的高氯性代谢性酸中毒，在排除其它代谢性酸中毒的病因或伴有肾小管其它功

效障碍，可诊疗本病。进一步根据肾小管功效，醛固酮浓度，血钾浓度等分为 I～IV 型。应与下列疾病鉴别：

1. 肾衰性酸中毒。 2. 类风湿性关节炎。 3. 家族性周期性麻痹。

【治疗原则】 1. 原发病治疗。 2. 纠正酸中毒。 3. 纠正电解质紊乱。

4. 并发症治疗：骨折，尿路结石，感染等。 5. 根据病情予以利尿剂和皮质激素。 6. 中医中药治疗。

【疗效与出院原则】

酸中毒、电解质紊乱纠正、无并发症则能够出院。

第四节肾间质疾病

药品性肾损害

药品引发肾损害的方式重要是肾毒性作用和过敏反映，可引发急性肾衰（氨基糖甙类）、肾小管－间质疾病（利福平、青霉素类）、肾小球肾炎（青霉胺）、肾病综合征（保泰松）、梗阻性肾病（磺胺结晶）、进行性氮质血症（二性霉素）。 【氨基糖甙类肾损害】

依肾毒性大小依次为新霉素、庆大霉素、卡那霉素、丁氨卡那霉素、妥布霉素、链霉素。造成氨基糖甙类肾损害的因素：大剂量、长疗程、合用其它肾毒性药品、老年患者、原有肾 功效不全者。普通应用７天以上极易产生肾毒性。早期临床体现为尿浓缩功效减退、轻度蛋白尿，可出现血尿、管型尿，晚期体现为肾小球滤过率减低、氮质血症。停药后多数可逆转，但恢复较慢。 【镇痛药肾脏病】

长久滥服镇痛药品可引发慢性间质性肾炎和肾乳头坏死，病人常有服用非那西汀 1.0g/d (APC６片)，持续一年以上的病史。早期可有轻度蛋白尿，肾小管酸化功效障碍，75%以上的病人有高血压。半数病人有无痛性脓尿，伴有肉眼血尿的肾绞痛。晚期可因肾间质纤维化而出现氮质血症、肾功效衰竭。停用镇痛药后 80%以上患者的病情可停止发展甚或好转。

【造影剂的肾损害】

碘过敏的发生率约 1.7%，造影剂可引发急性肾毒性反映，重者可造成急性肾衰。高浓度大剂量碘化物（如碘吡啦啥、醋碘苯酸等）做主动脉造影者，约 30%可发生肾损害，在有肾功效不全者可发生肾皮质坏死，死亡率约 20%。大剂量泛影葡胺静脉滴注给肾功效不全的患者做肾盂造影，50%患者可发生急性肾功效衰竭。丁碘苄丁酸钠的肾毒性较低。

防治：

1. 有高危因素者尽量避免做造影，如原有肾功效不全患者、老年人、糖尿病、心力衰竭、高血压、高尿酸血症、多发性骨髓瘤等。

2. 造影前多饮水，使尿量＞250ml/h。 3. 造影后给以甘露醇、速尿。 4. 碱化尿液，使 PH＞7.5。 【海洛因引发的肾损害】

海洛因可引发慢性肾毒性反映，普通吸毒 1～2 年以上即出现肾损害症状，可出现镜下血尿及脓尿，2/3 出现水肿伴肾病综合征，%高血压伴肾功效不全，应用皮质激素及免疫克制剂治疗均无效，最后发生尿毒症。

返流性肾病

返流性肾病（Reflux nephropathy）是由于膀胱输尿管返流和肾内返流造成的肾脏病，肾脏形

成瘢痕，最后可发展为终末期肾衰。

【病史采集】

1. 重复发生的尿路感染病史。 2. 蛋白尿、血尿、夜尿和多尿。 3. 高血压。

4. 晚期可发生肾功效衰竭。

【体格检查】

1. 全身系统检查：体温、脉搏、呼吸、血压。 2. 专科检查：肾区叩击痛、高血压。

【辅助检查】

1. 实验室检查：三大常规，24 小时尿蛋白定量，尿菌落计数＋药敏，莫氏实验，肾功效。 2. 器械检查：Ｘ线胸片，腹部平片，心电图，双肾Ｂ超，静脉肾盂造影，排泄性膀胱尿路造影，同位素显影，膀胱镜等。

【诊疗与鉴别诊疗】

诊疗重要依靠实验室检查即排泄性膀胱尿路造影（X 线、同位素）、膀胱镜等。在诊疗前要认真排除继发性的尿路返流。

【治疗原则】

1. 普通治疗：定时排空膀胱，长久低剂量抑菌治疗。 2. 外科治疗：抗返流手术。 3. 中医中药治疗。

【疗效与出院原则】

临床症状改善或消失，病情稳定即可出院。

尿酸性肾病

尿酸性肾病是指尿酸盐在血中浓度呈过饱和状态时沉积于肾脏而引发的肾实质损害。 【病史采集】

1. 痛风性关节炎：部位、发作时间、严重程度、诱因。 2. 尿路结石和皮下痛风石：尿石成分为尿酸。

3. 肾脏疾病：小至中档量蛋白尿伴镜下血尿或肉眼血尿，高血压，水肿，急性尿酸性肾病可引发无尿型急性肾衰。

4. 有无引发血尿酸增高的疾病：慢性肾功效衰竭，骨髓、淋巴增生性疾病，高血压，肥胖，高脂血症，妊高征，酒精中毒，应用噻嗪类利尿剂。

【体格检查】

1. 全身系统检查：涉及体温、脉搏、呼吸、血压。

2. 专科检查：关节病变的部位、性质及严重程度，有无水肿，有无皮下痛风石，有无肋脊角压痛及肾区叩击痛。

【辅助检查】

1. 实验室检查：三大常规，24 小时尿蛋白定量，血尿酸，尿尿酸，肾功效（涉及肾小球、肾小管功效），血脂。

2. 器械检查：双肾Ｂ超、胸片、腹平片、心电图。 3. 特殊检查：肾穿刺病理活检。 【诊疗与鉴别诊疗】

凡中年以上男性患者有肾脏疾病之体现，伴有关节炎及尿路结石时，应首先疑及本病，血尿酸升高＞390umol/L(＞6.5mg/dl)，尿尿酸排泄量增多＞4.17mmol/L(＞700mg/dl)，尿呈酸性（尿 PH ＜6.0），尿石为尿酸成分，即可作出诊疗。肾活检为肾间质—肾小管病变，于肾间质及小管内找到双折光的针状尿酸盐则可确诊。应注意与慢性肾小球、慢性肾盂肾炎相鉴别。

【治疗原则】

1. 减少体内尿酸的合成：

（1） 调节饮食，忌吃高嘌呤食物；

（2） 服用克制尿酸产生的药品，可首选别嘌呤醇。 2. 增加尿酸的排出： （1） 多饮水； （2） 碱化尿液; （3） 避免用利尿药。 3. 及时治疗尿路感染。 4. 关节炎的防治。 5. 中医中药治疗。 6. 保护肾功效。

【疗效与出院原则】

症状消失或好转，血尿酸正常，或病情好转稳定者能够出院。

第五节 感染性肾脏疾病

尿路感染

【病史采集】

1. 尿频、尿急、尿痛等膀胱、尿道刺激症状，有无排尿困难、肉眼血尿等。 2. 腰痛、腹痛或膀胱区疼痛。

3. 畏寒、发热、全身乏力、食欲不振等全身症状。 4. 有无结石、梗阻、尿路畸形等复杂因素。

【体格检查】

1. 全身检查：体温、脉搏、血压、呼吸。系统检查。

2. 专科检查：肾脏触诊、肾区叩击痛、输尿管压痛点，膀胱大小、有无尿潴留、压痛、肿块。男性应作前列腺检查，必要时请专科作外生殖器检查。

【辅助检查】

1. 实验室检查：三大常规，肝、肾功效，尿细胞排泄率，尿涂片镜下找细菌，清洁中段尿细菌培养加菌落计数及药敏，尿β2 微球蛋白，尿溶菌酶，尿抗体包裹细菌实验（ACB），必要时加做尿沉渣找抗酸杆菌、结核杆菌培养，支原体、衣原体等病原体检查。

2. 器械检查：X 线胸片、心电图、双肾 B 超、腹部平片等。必要时加作静脉肾盂造影，排泄性尿路造影、同位素肾图等。

3. 特殊检查：必要时作膀胱镜检查。 【诊疗与鉴别诊疗】

根据临床症状、体征和尿液检查普通能够作出诊疗，但确诊需要有细菌学的根据，即中段尿 细菌培养≥105/ml。现在尚无较好的实验室定位办法，常根据临床体现及对短程疗法的疗效而作 出，必要时可作膀胱冲洗后尿培养、ACB 等办法进行定位诊疗（即鉴别急性肾盂肾炎抑或是膀胱 炎）。尿感要与全身感染性疾病（如上感、伤寒、败血症等）、急腹症（阑尾炎、女性附件炎等）、肾结核、非淋球性尿道炎及非感染性尿道综合征等鉴别。

【治疗原则】

治疗原则是控制症状、消亡病原体、去除诱发因素及避免再复发。

1. 普通治疗：症状明显时应卧床休息，多饮水、勤排尿，适宜碱化尿液。

2. 尽量根据药敏实验选用敏感的抗菌素，在此之前应根居临床选用 SMZco、喹诺酮类抗菌素、氨苄青霉素、头孢第二或第三代抗菌素等，病情较急、较重者，应采用联合、静脉给药。

3. 纠正引发尿路感染的复杂因素，如结石、尿路梗阻、膀胱输尿管返流等。 4. 中医中药治疗。 【疗效与出院原则】

临床症状改善或消失、尿菌阴性即可出院，停药后第 1、4、6 周分别复查尿常规、尿细菌培养。

慢性肾盂肾炎

由于病原体的慢性感染，造成肾盂肾盏及肾间质的慢性炎症变化；肾盂肾盏纤维化变形；肾间质纤维化并可累及肾实质。慢性肾盂肾炎由下列三种状况构成：

1. 伴有返流的慢性肾盂肾炎（返流性肾病）；

2. 伴有尿路梗阻的慢性肾盂肾炎（慢性梗阻性肾盂肾炎）； 3. 为极少的特发性慢性肾盂肾炎。

【病史采集】

1. 重复尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。 2. 腹部、腰部不适疼痛和／或间歇性低热。 3. 多尿、夜尿、低钾、酸中毒、高血压等。 4. 有无结石、尿路畸形等病史。

【体格检查】

1. 全身检查：体温、脉搏、血压、呼吸。系统检查。

2. 专科检查：有无浮肿、贫血、肾区压痛、叩击痛，输尿管压痛点。

【辅助检查】

1. 实验室检查：三大常规，24 小时尿蛋白定量，尿渗入压，肝肾功效，尿细胞排泄率，清洁中段尿细菌培养加菌落计数加药敏，肾小管功效检查，必要时加做尿沉渣抗酸杆菌、结核杆菌培养，支原体、衣原体等病原体检查。

2. 器械检查：胸片、心电图、双肾 B 超、腹部平片、静脉肾盂造影、同位素肾图等检查。 3. 特殊检查：如鉴别诊疗有困难，可视状况作膀胱镜、肾活检等检查。 【诊疗与鉴别诊疗】

肾盂肾炎多次发作或病情迁延不愈、病程达六个月以上，又有肾盂肾盏变形、缩窄，两肾大 小不等、外形凹凸不平或肾小管功效持续减退者可诊疗为慢性肾盂肾炎。应与慢性肾小球肾炎、肾结核、肾肿瘤等鉴别。

【治疗原则】

1. 普通治疗：多饮水、勤排尿，增强营养，急性发作期适宜休息。

2. 抗菌药品治疗：选用的抗菌药品与急性肾盂肾炎（见尿路感染）基本相似。抗菌治疗原则是：

（1） 常需联合用药； （2） 疗程宜适宜延长，亦可采用长程抑菌疗法每晚睡前排尿后口服一种抗生素，剂量为每日剂量的 1/3～1/2，可交替使用复方新诺明、羟氨苄青霉素、呋喃旦啶、头孢菌素等，每 2～3周变换一种，维持 6～12 个月；

（3） 急性发作期的用药同急性肾盂肾炎。 3. 寻找并去除发病的易感因素。 4. 中医中药治疗。

【疗效与出院原则】

临床症状消失或缓和，病情稳定者可出院，长久追踪复查。

第六节急性肾功效衰竭

急性肾功效衰竭（简称急性肾衰）是由多个病因引发的肾功效急骤、进行性减退而出现的综合征。有狭义和广义之分，本章重要讨论临床上较为常见和比较典型的狭义性急性肾衰，即由急性肾小管坏死所致的急性肾衰。

【病史采集】

1. 原发病或诱因。

2. 尿量的变化，尿量每天少于 400ml，非少尿型病例尿量可不减少。

3. 进行性氮质血症及尿毒症症状：如厌食、恶心、呕吐、贫血及神经精神症状等。

4. 水、电解质及酸碱平衡紊乱：水、钠潴留，高钾血症，代谢性酸中毒等。

【体格检查】

1. 全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志。 2. 专科检查： （1） 心脏：心率、心律、心音、心界。 （2） 肺：呼吸频率、肺部罗音性质及范畴。 （3） 浮肿、肾区叩击痛。

【辅助检查】

1. 实验室检查：三大常规、尿渗入压、尿钠、尿尿酸、尿肌酐、血气分析、血渗入压、血生化、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、血糖、血脂。

2. 影像学检查：腹部平片、超声波显像、CT、造影等。 3. 特殊检查：必要时肾活检。 【诊疗与鉴别诊疗】

肾功效在短时期内（数小时或数天）急剧地下降，进行性血肌酐和尿素氮升高（血肌酐每天可增加 88.4～176.8umol/L,尿素氮升高 3.6～10.7mmol/L）是诊疗急性肾衰的可靠根据。应与肾前性肾衰、肾后性肾衰以及其它肾脏疾病所致的肾功效衰竭相鉴别。

【治疗原则】

1. 普通治疗：卧床休息、饮食和营养。 2. 原发病的治疗。

3. 初发期及时补充血容量和利尿疗法。 4. 少尿期治疗： （1） 严格控制水、钠摄入量，每天入液量为前一天尿量加 400ml。 （2） 蛋白质的摄入（每天 0.5g/kg 体重），确保足够热量＞千卡／天。 （3） 维持水、电解质、酸碱平衡：高钾血症和代谢性酸中毒的治疗。 （4） 早期进行防止性透析治疗：透析指征是：

1） 急性肺水肿；

2） 高钾血症（血清钾≥6.5mmol/L 或心电图提示高钾）；

3） 高分解代谢型，即每日尿素氮上升≥14.3mmol/L、肌酐上升≥177umol/L、钾上升≥

1 ～2mmol/L、血清 HCO -3 下降≥2mmol/L；

4） 如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿２天以上、血尿素氮≥21.4mmol/L、血肌酐

≥442umol/L、CO2 结合率≤13mmol、肌酐去除率≤7～10ml/min；

5） 有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等。 5. 多尿期的治疗：

尿量超出 1500ml/d，病程进入多尿期，此时应注意失水和低血钾的发生。血尿素氮和血肌酐正常时蛋白质的摄入可放宽。

6. 恢复期的治疗：

加强调养和适宜增加活动量，避免过分劳累和使用肾损害药品，普通经 3～6 个月即可恢复。

第七节慢性肾功效衰竭

慢性肾功效衰竭（chronic renal failure, CRF）是多个病因引发的肾损害和进行性恶化的成果，病损累及各系统，临床体现多样。继发性肾脏损害有增多趋势。

【病史采集】

1. 原发及继发肾脏病史。 2. 高血压及心血管病史。

3. 脱水或水潴留及浆膜腔积液。

4. 食欲不振、厌食、恶心、呕吐、口腔尿味、消化道出血。 5. 贫血程度、皮疹、出血倾向。

6. 怕冷、性功效下降、月经失调。

7. 精神症状，意识障碍、抽搐、周边神经痛、不自主运动，植物神经症状。

【体格检查】

1. 各系统体格检查。

2. 实验室检查：三大常规，血脂，血浆蛋白，尿蛋白分析，肝肾功效，心功效。 3. 双肾影像学检查，有关心、肺、骨影像学检查。

【诊疗与鉴别诊疗】

有慢性肾炎或肾损害史并出现尿毒症状，及时行肾功效检查诊疗普通无困难，但当病因不清 只出现某些常见内科症状时，应及时做尿、肾功效检查，否则易漏诊。在需和急性肾衰鉴别时，可用Ｂ超测双肾大小及化验指甲肌酐，在有条件时可行肾活检。

临床上根据肾功效损害不同程度可分下列几个阶段：

1. 肾功效不全代偿期：当肾单位受损未超出正常 50%(GFR 50～80ml/min) 肾功效代偿未出现血尿素氮（BUN）等代谢物质潴留、血肌酐（Scr）能维持正常水平（133～177umol/L,即 1.5～ 2.0mg/dl）,临床上无症状。

2. 肾功效不全失代偿期：肾单位受损剩余肾单位低于正常 25%(GFR 50～20ml/min) Scr 达 186～442umol/L(2～5mg/dl)、BUN 不不大于 7.1mmol/L(20mg/dl),出现乏力、贫血、食欲减退等症状。

3. 肾功效衰竭期：Scr 上升达 451～707umol/L(5～8mg/dl)、GFR 降至 20～10ml/min，BUN 上升至 17.9～28.6mmol/L(50～80mg/dl)。

4. 尿毒症期：Scr 达 707umol/L(8mg/dl)以上，GFR 10ml/min 下列，BUN 至 28.6mmol/L(80mg/dl) 以上，酸中毒明显，全身症状严重。

【治疗原则】

1. 非透析治疗：控制高血压，纠正酸中毒，营养疗法，必需氨基酸疗法，红细胞生成素纠正贫血，中西医结合疗法，吸附剂治疗。

2. 透析疗法及血液净化疗法：血液透析、血液滤过、持续动静脉滤过、吸附式血液透析、血浆置换、腹膜透析疗法。