34例重型脑干出血患者行显微外科治疗的围手术期护理
张玲 孙林 周毅
湖北省襄阳市中心医院神经外科 441021
摘要 目的 探讨重型脑干出血患者的护理方法与措施，说明对手术患者实施综合干预的重要性。 方法 术前对患者家属的心理进行护理干预，对患者进行常规的术前护理及呼吸道的管理；术后从生命体征的护理，呼吸道的管理，药物的使用及并发症的护理等几个方面进行护理干预。 结果 31例患者随访6月～3年，生活自理4例，部分自理9例，清醒但重残5例，微弱意识2例，植物生存4例，死亡6例。 结论 对手术患者实施综合干预，均可改善重型脑干出血患者的预后
关键词 高血压 脑干出血 护理探讨
脑出血是常见病，脑干出血者占10%，总体死亡率40～50%，出血量大于5ml的重型脑干出血者预后极差，死亡率高达80%-100%〔2-3〕。由于脑干的解剖和功能的特殊性，存活的病部分遗留有重残，生存质量很差。我科自2006年2月至2010年4月共收治重型脑干出血34例，现就其护理体会报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共34例，其中男性25例，女性19例，年龄38～67岁，平均49.6岁，其中40～50岁20例，占58.8%。有高血压病史25例，冠心病史7例，糖尿病史4例，肾功能不全1例，起病至手术时间5h～9d。
1.2 临床表现 病人均表现为深度意识障碍，GCS评分7分6例，6分11例，5分14例，4分3例。血压增高32例，最高达240/170mmhg。针尖样瞳孔31例，瞳孔不等大2例，双眼水平凝视7例；呼吸不规则13例，1例自主呼吸已停止18h；去大脑强直24例，中枢性高热9例，上消化道出血6例，血糖增高23例。
1.3 影像学检查 34例均行头颅CT检查，其中32例为三维重建扫描。外院颅脑MRI检查1例。其中出血以桥脑为主，13例累及中脑，4例扩展至延髓。血肿破入第四脑室14例，合并脑积水18例。按多田氏公式计算，脑干血肿量约为5～18ml。血肿位于中线及中线旁26例，主要偏于一侧8例。
1.4 治疗方法及步骤 34例全部行显微手术直接清除血肿，手术入路包括：颞下入路和枕下正中入路。
2 术前护理 2.1 家属的心理干预 在进行紧张而有序的抢救工作的同时，家属的心理状态也不容忽视。脑干出血的患者，意识障碍的程度较深，突然的变化令家属难以适应，为了使其更好地配合治疗和护理，在进行各种治疗的同时，及时向家属解释此项操作的目的及意义，使其从心理上和行动上积极配合并支持治疗，减少不必要重复的操作，为患者的治疗和抢救赢得不少时间，为后续的治疗和护理打下良好的基础，而积极有效的治疗，为改善脑干出血患者的预后创造了条件。
2.2 一般护理 积极进行各种常规的术前准备，手术野的备皮，所使用的抗生素的皮试，术前的抽血化验，术中的手术备血，留置尿管，手术床单位的准备等等。在积极进行术前准备的同时，对血压较高的患者进行有效的降压，以保证手术能顺利的进行。
2.3 保持呼吸道通畅 本组患者意识障碍较重，极易因呕吐、痰液及舌后坠而影响通气，因此，在患者入院后即之给予有效的氧气吸入，及时清除口腔及鼻腔内的分泌物或呕吐物，以保持呼吸道通畅，必要时协助麻醉师行气管插管。
3 术后护理
3.1 生命体征的观察 术后置患者于重症监护病房，专人守护。严密观察患者的神志，
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瞳孔及生命体征的变化，特别是呼吸和血压的变化，一旦发现异常要及时进行处理。大多脑干出血患者颅内压不高，血压急剧上升机制与幕上大量出血的血压增高有所不同，需要用降压药将收缩压控制在150mmhg左右。本组患者术后用甘油或硝普钠控制血压，根据血压情况调整剂量。输注硝普钠时，药物要现配现用，注意避光，以免药物变性。由于硝普钠的有效浓度个体差异较大，用药时要严密观察，避免因血压的忽高忽低而影响治疗及预后。本组患者的血压均得到有效的控制。
3.2 呼吸道的管理 呼吸衰竭是脑干出血的重要原因[4]。本组发生呼吸衰竭的患者有14例，均使用呼吸机辅助呼吸。保持呼吸道通畅对于机械通气是至关重要的。（1）在病情允许的情况下，给予患者头高位，头略向后仰，以保持呼吸道通畅，在确定通气有效的情况下，尽可能给患者适合的体位。（2）加强呼吸道的湿化和雾化，以稀释痰液，促进痰液的排出。设置湿化器的温度，使呼吸机近端呼吸道的温度达到32～35℃，以维持纤毛活动的生理需要，并及时清理痰液，Q2h为患者进行翻身、叩背，以利痰液的排出。（3）必要时给予吸痰。吸痰时动作要轻、稳、准，一次吸痰时间不宜超过15秒，以免发生低氧血症，吸痰前后可给予纯氧收入1-2min。吸痰时要特别注意患者的心率、血压和血氧饱和度的变化，并注意观察痰液的性质，颜色和量。（4）呼吸机管路，吸气过滤器，过滤片为一次性使用。湿化罐内液体每日更换。
3.3 药物的使用 本组患者在术后早期大剂量应用纳络酮和甲基强的松龙，收到了良好效果。（1）纳洛酮的应用：纳洛酮可消除内阿片肽对心血管及呼吸中枢的抑制，大剂量可抑制脑水肿形成，降低颅内压。还可对抗γ-氨基丁酸和激活脑干网状上行激活系统，起中枢催醒作用。早期大剂量使用纳洛酮，可明显降低颅脑损伤患者死亡率，并改善其远期生活质量[7]。（2）甲基强的松龙应用：在脊髓损伤、蛛网膜下腔出血、脑缺血等神经系统损伤中，早期、大剂量使用甲基强的松龙，已被大多数学者所接受，并认为有独特疗效。及时准确地药物的使用，对患者的今后病情的变化，往往起着事半功倍的效果。
3.4 头部各种引流管的管理 开颅手术后留置的各种引流管是观察有无出血和调节控制颅内压的重要措施，能及时反映患者的病情变化。有效的引流管的护理，能避免因引流管护理不当而造成的各种并发症的发生。引流管因其位置不同对护理的要求也不一样。硬膜外引流管其目的是引流积血；脑室引流管与蛛网膜下腔沟通的引流管能调节监控颅内压变化。引流管的高度根据引流的量及性质来进行调节。要防止过度引流，避免颅内压力突然变化导致颅内动力平衡失调，脑组织塌陷移位造成皮层桥静脉断裂，导致术后硬膜下血肿的发生。同时，密切观察伤口渗血渗液的情况，如果渗血渗液明显，伤口张力大，引流袋内有引流液颜色加深，缺时间内引流液过多，均应引起我们的高度重视，必要时应急诊行头颅CT的检查。
3.5 并发症的护理
3.5.1 高热的护理 本组患者有9例发生中枢性高热，除了常规的温水擦浴，酒精擦浴外，本组患者均给予头部枕冰帽，腋窝大腿根部等大血管通过的地方，放置小冰袋，每隔半小时更换一次。背部放置冰毯，以棉质的睡衣隔离，以防冻伤。对患者的体温进行动态监测，直至降至正常。本组患者的体温均得到有效的控制。
3.5.2 上消化道出血的护理 严密观察患者面色、血压及周围循环的变化，如有异常及时报告医生，并随时警惕以下情况的发生：难以控制的呃逆、原因不明血压下降或休克等，均是出血的先兆，应早期发现，为治疗争取时间。本组患者术后6小时常规置入胃管，这对于早发现早治疗起到至关重要的作用。对于出血量大的患者禁食，少量出血者可进行清淡流质，因进食可减少胃收缩运行并中和胃酸，促进溃疡愈合。出血停止后，渐渐改为营养丰富，易消化，无刺激性半流质饮食，少量多餐，保证营养供给。
3.5.3 监测血糖以指导用药和饮食 术后患者常出现应激性高血糖，而血糖高低与脑
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损伤的严重程度密切相关，也影响疾病的预后。胰岛素对中枢神经系统的缺血损伤有明显的直接保护作用。研究表明，在脑出血灶周围存在着血流的低灌注区，类似于脑梗死的缺血半暗带，胰岛素可增加血肿周围水肿带的有效血供，造成低血糖高灌流状态，减轻脑细胞的
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软化坏死，减轻水肿，促进神经功能恢复。因此监测血糖十分必要，一般根据血糖值的高低来确定监测频率，血糖值作为随时提供医疗方案调整的依据，也是指导患者饮食的依据。我科常规为监测每日三餐前，三餐后2小时及睡前的手指血糖，直至血糖正常为止。
4．结果 34例经过36次手术全部清除血肿，再次手术的2例分别为再出血和血肿残留，术后7天内清醒4例，3个月内清醒或部分恢复意识共13例。术后死亡3例（以术后30天计）。31例随访6月～3年，生活自理4例，部分自理9例，清醒但重残5例，微弱意识2例，植物生存5例，死亡6例（死因为其他系统并发症）。1例手术前自主呼吸停止18小时，术后即恢复呼吸，意识无好转，14个月后死于呼吸道感染。
5.讨论 通过对34例重症脑干出血患者对其围手术期进行有效的护理干预，对其预后起到了积极的作用。
参考文献
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