编号：BZH-JL-05-05 坝体安全检查记录表 检查人员 检查时间 序号 1 2 检查项目 检查结果 采取措施 备注 堆积坝的外坡坡比（副坝也应说明） 坝面保护设施（坝顶、外坡面） 坝体位移（观测记录）；位移量变化应均衡，无突变现象 3 定期观测 4 坝体有无纵、横向裂缝；裂缝的长度、宽度、深度、走向、形态和成因 坝体滑坡状况；滑坡位置、范围和形态 坝体浸润线的位置（观测记录） 坝体排渗设施；排渗设施是否完好、排渗效果及排水水质 5 6 定期观测 7 8 坝体渗漏状况；渗漏出逸点，出逸点的位置、形态、流量及含沙量 坝体冲沟状况 坝体积水坑状况 9 10 备注：“检查结果”栏：根据该栏内容，正常时填写“正常”、无异常情况时填写“无”、有异常时填写具体缺陷。 “采取措施”栏：写出具体处理意见，如“已书面报告安全科”等。 “备注”栏：可填写其他须说明的事项。 编制/日期 审批/日期
编号：BZH-JL-05-06
库区安全检查记录表
检查人员 检查时间 序号 检查项目 检查结果 采取措施 备注 1 周边山体滑坡、塌方、泥石流和溶洞等情况 2 周边违章爆破、采石和建筑 3 违章进行尾矿回采、取水 4 外来尾矿、废石、废水和废弃物排入 5 周边放牧和开垦等 6 其他 备注：“检查结果”栏：根据该栏内容，正常时填写“正常”、无异常情况时填写“无”、有异常时填写具体缺陷。
“采取措施”栏：写出具体处理意见，如“已书面报告安全科”等。 “备注”栏：可填写其他须说明的事项。 编制/日期 审批/日期
编号：BZH-JL-05-07 纠正、预防措施通知书 发出部门 信息 来源 性质 责任部门 知会部门 □ 检查 □ 监测检验 □ 管理评审 □ 内、外部评价 □ 其他来源(请写明) □ 不合格纠正项 □ 预防措施项 □ 纠正改进项 主要指：检查系统、职业卫生监测、事故调查、培训程序评估、风险评价、变化管理流程、系统评价 存在问题 描述 承报人/日期 原因分析 分析人/日期 指出行动步骤 纠正 预防 措施 方案 要求实施纠正的责任人、完成时间、地点、跟踪要求 整改 要求 安全负责人意见 编制/日期 审批/日期 编号：BZH-JL-05-08 纠正、预防措施实施、跟踪、验证记录表 发出部门 信息来源 类别 不符合现状 （包括培训程序评估、变化管理流程、检查系统、职业卫生监测、事故调查、风险评价、系统评价过程出现的问题） 原因分析 分析人/日期 纠正（预防）（改进）措施 责任人/完成时间 责任部门 知会部门 □ 作业员工 □ 检查人员 □安全员 □ 管理评审 □ 其他 □ 纠正措施 □ 预防措施 □ 改正更新 实施情况记录 实施单位负责人/时间 验证意见 验证人/时间 未达到预期效果，采取的新的措施及实施结果 制定者/时间 实施单位负责人/时间 验证人/时间 编制/日期 审批/日期 编号：BZH-JL-08-01 生产安全事故台账 单位： 年 月 日 事故事故地点 编号 事故时间 事故类别 伤/亡（人）数 损失大小 事故概述 事故处理 1 2 3 4 5 记录人：xxx 编制/日期 审批/日期 编号：BZH-JL-08-02 生产安全事件台账 单位： 年 月 日 发生 时间 2010.2.4 发生 地点 xx地段 事件类别 机械 损失大小 小 事 件 经 过 事 件 原 因 预 防 措 施 电工加强对电机检查维修。 结 果 跟 踪 球磨机电机冒火星。 电机线路多短。 已维修电机。 学员练习必须有师2010.5.8 xx地段 机械 小 钩机学员xxx在作业时未将路填实，违章操作，技术不过在前行时造成钩机侧倒。 关 加强安全教育，提高操作技能 傅陪同。 无证不得上岗实际操作。 对全部电气设备及2010.9.3 xx地段 机械 小 磨矿时破碎机突然不工作，导致破碎机堵满。 磨机电源线烧毁。 电工对全部电气设备、线路进行检查维修。 线路检修了一遍，老化、破损缺少的全部更新补齐。 记录人：xxx 编制/日期 审批/日期
编号：BZH-JL-08-03 生产安全事故调查、处理报告 事故编号：（2010）第（01）号 事故单位名称 事故发生地点 事故发生时间 事件事故发生经过/讲述人 基本2010年6月17日10:09xxx在作业时不小心，后退时掉到沟内，造成腿部磕碰划伤。 情况 讲述人：xxx 死亡人数 0 重伤人数 0 轻伤人数 0 xxxx有限公司 xx厂车间 2010.6.17 10:09 经济损失 300元 现场证据.收集人 xxx、xxx、xxx 直接原因 xxx粗心大意。 事故 原因 间接原因 现场防护措施不到位。 主要责任人 事故次要责任人 处理 相关责任人：对xxx、xxx、xxx三人进行了安全意识教育。 工程技术措施：凡地沟、坑等均安装盖板，完善防护措施。 整改培训教育措施：加强安全意识教育和岗位操作时对作业环境的了解及防范意识。 措施 管理措施：提高安全生产意识。 事故调查组组长 xxx 调查组成员 xxx 编制/日期 审批/日期
编号：BZH-JL-08-04 生产安全事件处理跟踪记录 事件编号：（2010）第（01）号 事件名称 事件简述 2010年5月5日下午18:55，由于驾驶员xxx为新学员，驾驶技术不娴熟，师傅xxx没有跟车进行教练，致使钩机油路受损，停止运转。 报告人xxx/日期x月x日 负责人xxx/日期x月x日 事件发生原因分析 直接原因：学员xxx违章操作。 间接原因：技能教育和安全教育欠缺。 分析人员 xxx 记录人xxx/日期x月x日 设备意外事件 发生地点/时间 选厂厕所旁/2010.5.5 18:55 处理意见 主要责任人（师傅）： xxx 罚款100元。 次要责任人（操作学员）： xxx 罚款50元。 相关责任人（现场人员）： xxx 罚款20元。 安全科负责人xxx/日期x月x日 采取的纠正措施 工程技术措施：检查钩机油路、电力线路，及时维护、保养相关保护设施。 培训教育措施：加强技能操作、责任制培训。 管理措施：提高员工安全意识和操作技能，无证不得驾驶。 安全科负责人xxx/日期x月x日 实施人xxx/日期x月x日 纠正措施验证结果 由有经验的师傅实施技能知识培训，安全科进行责任制教育,实施上述措施后，该班组员工普遍提高了安全意识及操作技能。 严格杜绝无证上岗现象（严格禁止学员进行作业操作，学员操作必须有师傅跟随）。 验证人xxx/日期x月x日 编制/日期 审批/日期 编号：BZH-JL-09-01 绩效监测计划表 编制部门：安委会 日期： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 安全、健康目标 安全、健康投入情况 各项安全、健康检查完成率 现场安全、健康许可从情况 安全、健康有关数据统计、分析情况 安全、健康委员会会议情况 个人防护用品的依从程度 职业危害监测情况 培训情况 法律法规依从程度 设备定期检查完成率 事件、事故调查完成率 纠正与预防行动完成率及效果 任务分析及任务观察情况执行情况 变化管理回顾情况 持续改进标准化系统效力情况 监测内容 监测时间 实施监测部门 备注 编制/日期 审批/日期
编号：BZH-JL-09-02 绩效监测记录表 单位： 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 监测项目 安全、健康目标 安全、健康投入情况 各项安全、健康检查完成率 现场安全、健康许可从情况 安全、健康有关数据统计、分析情况 安全、健康委员会会议情况 个人防护用品的依从程度 职业危害监测情况 培训情况 法律法规依从程度 设备定期检查完成率 事件、事故调查完成率 纠正与预防行动完成率及效果 任务分析及任务观察情况执行情况 变化管理回顾情况 持续改进标准化系统效力情况 监测方法 监测实况 结果论述 监测人/日期 备注 编制/日期 审批/日期
编号：BZH-JL-09-03 内部评价报告 评价组长 公司安全负责人 评价组员 评价目的：观察系统运行结果与方针、目标、计划以及本规范的要求是否相符，以保持系统的符合性和有效性 评价准则：数据可靠、记录真实、汇总全面、改进项目明确。 评价范围： （1）系统运作的效力和效率；（2）系统运行中存在的问题与缺陷；（3）系统与其他管理系统的兼容能力； （4）统计技术在标准化系统中的使用的效力与效率；（5）信息技术在标准化系统中的使用情况； （6）安全资源使用的效力和效率；（7）系统运作的结果和期望值的差距；（8）绩效监测系统的适宜性和监测结果的准确性；（9）纠正行动的效力和效率；（10）企业与相关方的关系。 评价内容 将《内部评价记录》按评价范围分项整理汇总 评价结论 评价结论中应包括标准要求得分分析；策划、执行、符合性、绩效的得分分析；工伤事故率与百万工时死亡率趋势分析。 需改进项及整改建议 相关整改部门 编制/日期 审批/日期 编号：BZH-JL-09-04
内部评价记录
评价组长 公司安全负责人 评价组员 评价目的：观察系统运行结果与方针、目标、计划以及本规范的要求是否相符，以保持系统的符合性和有效性 评价准则：数据可靠、记录真实、汇总全面、改进项目明确。 评价范围： （1）系统运作的效力和效率； （2）系统运行中存在的问题与缺陷； （3）系统与其他管理系统的兼容能力； （4）统计技术在标准化系统中的使用的效力与效率； （5）信息技术在标准化系统中的使用情况； （6）安全资源使用的效力和效率； （7）系统运作的结果和期望值的差距； （8）绩效监测系统的适宜性和监测结果的准确性； （9）纠正行动的效力和效率； （10）企业与相关方的关系。 评价记录 通过提问或交谈；查阅文件和记录；现场观察等方法，记录上述评价范围的具体数据。 编制/日期 审批/日期 编号：BZH-JL-09-05 标准化系统内部评价计划 评价目的 评价范围 评价准则 评价日期 时间 责任部门 评价内容 评价方式 评价组组员 编制/日期 审批/日期
