__________________于_________年_________月_________日向________购买_________货物，今欠金额为人民币_________元，定于_________年_________月_________日偿还。如果超出还款期限未还，违约金为每日_________执行。
特此为据
欠款人：_________________
地址：_________________
电话：_________________
________年________月________日
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