申请人：王，男，19xx年5月11出生，汉族，XX市朝阳区XX公司职工，住XX市XX区XX街道楼单元号，电话：
被申请人：XX市有限责任公司
地址：XX市朝阳区XX街道号
法定代表人：李职务：董事长
电话：邮编：
申请事项和理由：
申请人王诉被申请人有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于X年XX月XX日已审理完结，下达了[]法民初字第号民事判决书，并于X年XX月XX日发生了法律效力。该判决书规定，被告XX市X有限公司在本判决书生效后XX日内赔偿给王工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计XX万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于X年XX月XX日以前归还的XX万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
敬礼
XX市XX区人民
申请人：王
X年XX月XX日
