班别姓 名性别出生年月日籍贯民族年 月 日加入共青团年 月 日加入共产党户 籍 地家庭主要成员称呼姓 名年龄政治面貌工作单位、职务备注贴相片处城市或农村户口科 目政 治语 文数 学英 语物 理化 学历 史地 理生 物生理卫生音 乐体 育美 术劳动技术 事假(天） 病假(天） 旷课(节） 迟到(次） 早退(次）奖 励处 分撤 销 处分 时 间第 一 学 年第 二 学 年第 三 学 年上 学 期下 学 期上 学 期下 学 期上 学 期下 学 期成绩补考成绩补考成绩补考成绩补考成绩补考成绩补考学业成绩考勤奖惩原毕(肄)业学校学籍异动情况入本校年月毕业后去向填表说明：1、相片必须是填表前两个月内正面免冠照片。
2、学生因休学，学习时间超过三年的，应另加同样的“学籍表”， 并在“学籍异动”栏内说明。
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