更换模具违章操作导致伤手事故调查报告.docx

3月19日，某标准件生产厂在夜班生产过程中，冲压工杨某某操作100t开式双柱压力机，加工802缸盖螺栓。生产一段时间后，因模具拉毛需要更换（此机为单人单机生产），杨某某在未关掉电源和未采取安全措施的情况下，单人站在设备操作工位处卸上模具。上模具滑块突然下落，杨某某右手被突然下行的压头压住，造成右手食指第一节中指、无名指各两节离断。 二、事故分析

造成这起事故的直接原因，是冲压工杨某某违反安全操作规程，在未关闭电源和采取安全防护措施的情况下，进行模具更换并误操作，由此而导致事故。造成事故的间接原因，则是该厂和车间安全管理、安全教育、安全检查不到位，特别是对从事特殊作业的职工本岗位安全操作规程的教育不够，要求不严。 三、事故教训与防范措施

冲压作业属于危险性较高的工作，稍有不慎容易发生断指断手事故，每年因冲压作业而发生的事故为数不少，是企业安全管理的重点。按照安全操作规程规定，进行维护修理时必须可靠切断电源并挂“禁止合闸，有人操作”的警示牌，对上下模具锁紧并进行支护，然后才能工作。这起事故的发生，很显然属于严重违章事故。

在防范措施上，需要加强对冲压作业人员的安全教育和进行有针对性的岗位安全操作规程的培训，并对实际操作技能进行严格考核。企业要吸取事故教训，严格安全管理，对于违反安全操作规程的行为要加大处罚力度，发现一起处罚一起，从而杜绝严重违章现象。

3月14日，四川省某冲压厂在生产过程中，一名工人在使用手持气动砂轮机时，砂轮突然发生爆裂，造成左眼伤害事故。 一、事故经过

3月14日9时20分许，四川省某冲压厂在生产过程中，该厂工模科钳工组模具修理钳工王某，手持新采用的角式气动砂轮机（S125）在

修理模具时，砂轮突然发生爆裂，碎片将王某佩戴的防护眼镜打碎，伤及左眼。事故发生后，现场人员急忙将王某送往医院抢救，经抢救脱险。 二、事故分析

事故发生后，经检验分析，造成这起事故的直接原因，是王某所使用的角式气动砂轮机安装使用不符合安全要求，在树脂钹型砂轮上叠加一片钢浴砂轮纸作为加工磨料，安装时未加软垫，造成砂轮压不紧，致使砂轮摆动，且王某手持砂轮机方向不当。造成事故的间接原因，一是该厂在风动工具的管理上有漏洞，未严格落实“四新”项目的“三同时”管理，尤其是工模科磨具、磨料工艺一览表及安全作业指导书不完善，未严格执行审报审核制度，对模修作业新采用角式风动砂轮机未纳入工艺，制定相应的使用安全管理规程。二是该厂的岗位安全教育针对性不强，生产作业现场的安全管理及预防事故发生的具体防范措施不到位， 存在漏洞。

三、事故教训与防范措施

从事故发生的情况看，造成这起事故的原因，既有操作者的责任，又有管理上的责任，但主要是操作者的责任。操作规程规定，使用砂轮机时必须正确安装和紧固砂轮，更换砂轮时，要用声响检查法检查砂轮是否有裂纹，并校核砂轮的圆周速度是否合适，切不可超过砂轮的允许速度运转。磨削前，检查砂轮是否松动，有无裂纹，工件装夹是否正确、牢靠，发现有问题时不准开机。在这起事故中，操作者安装砂轮明显不符合规定要求。操作者之所以未按规定要求安装砂轮，可能有两个原因：一是不懂，不会正确使用。二是粗心大意，忽视安全。两个原因中，后一个原因可能是主要原因。所以，针对事故应加强安全教育，提高职工的安全意识和遵守规章制度的自觉性。 应采取的防范措施有：

1、针对全厂风动工具品种多、使用情况复杂的现状，责成有关科室举办风动工具安全使用、维护保养的安全技术培训，要做到有计划、有安排、有结果，切实提高操作工人的安全操作技能。

2、强化落实“四新”项目的“三同时”管理，制定出安全可靠的管理规程，严格磨料、磨具的使用审批手续。

3、在全厂范围内认真组织开展一次安全大检查，对查出的问题要落实整改，堵塞管理漏洞，强化各生产单位及科室的安全生产管理责任制，严格生产作业现场的安全监督、检查和考核。

7月14日，河北省某化工厂一名维修工，在维修一台粉碎机时麻痹大意，在被吊起的机盖下违章作业，被突然落下的机盖砸死。 一、事故经过

7月14日12时40分，河北省某化工厂在生产过程中，粉碎工序一台粉碎机发生故障，维修工陈某前来检查修理。经修理后，进行开机运行，但是运行仍不正常，于是再次将机盖吊起0.6米高。在无任何支撑安全措施情况下，维修工陈某伸头向机内观看，此时吊绳突然断裂，机盖落下，维修工陈某被当场砸死。 二、事故分析

造成这起事故的直接原因，是维修工陈某麻痹大意违章作业。造成事故的间接原因，一是该厂安全管理存在漏洞，作业现场安全工作无人监管。二是起重吊绳存在缺陷，没有及时发现更换。 三、事故教训与防范措施

按照起重规程规定，起重区域周围应设置警戒线，严禁非工作人员通过；被吊物悬空时，严禁行人在吊物和吊臂下停留或穿行。之所以这样规定，是因为一切吊运中的物体都有坠落的可能，物体坠落就有伤人的可能。引起吊运物体坠落的因素包括：由于地面人员对吊物捆得不牢；所吊物体超重；吊物上还有其他分离的物件，未及时被清除；吊具的各种缺陷引起吊物附件落下来；起重机本身的安全装置失灵失效；司机操作失误；突然失电制动失效等等。故此，凡有起重机械运行作业的岗位规定中，都要求地面人员及时避让吊物，不准进入吊物下方，更不准在吊物下方作业，对操作司机则要求不准将吊物从人的上方运行。在这起事故中，维修工陈某在悬吊物下方作业，属于严重违章行为，维修现场其他人员对此不加制止，说明该厂职工的整体安全意识不强，安全教育和安全管理都没有到位，该厂应切实做好安全生产工作。

应采取的防范措施，一是认真吸取事故教训，加强安全教育和培训工作，通过教育、培训，提高全体职工的安全意识，提高遵章守纪的自

觉性。二是消除物的不安全状态，搞好起重、机械设备的安全检查，督促查出隐患的整改工作，努力提高设备的本质安全程度。三是进一步搞好安全生产管理工作，特别是要严肃规章制度，对于严重违章行为及时制止，并且予以严厉处罚。

12月20日，某建筑公司汽车修理车间在修理一辆自卸汽车时，因疏忽大意，违章启动发动机，导致一名正在修理作业的修理工不幸死亡。 一、 事故经过

12月20日8时，某建筑公司汽车运输处驾驶员刘某某驾驶大型自卸车从沙石料采石场返回修理车间维修。车停好后，他向修理班长唐某某讲述了要维修的部位和处理意见。唐某某决定自己与修理工曹某一起修理。二人先后钻进汽车底盘下面，曹某拆左侧助离器钢碗，唐某某拆右侧助离器钢碗。拆下后经检查发现钢碗磨损过度，需要更换。因车辆承包，修车费用需要司机刘某某出，刘某某见此情况同意更换，于是和唐某某一起去仓库领钢碗，此时，修理工曹某仍在车下拆卸转动轴。约9时左右，唐某某、刘某某领回新的钢碗。刘某某对唐某某说，把车厢顶起一点便于修理。唐某某忘记曹某还在车下，表示同意。刘某某即进入

驾驶室启动发动机，曹某此时已拆下传动轴轴后方向节，但未从花键套中抽出。当刘某某启动发动机时，花键带动传动轴旋转，使未固定的传动轴扇形甩开，击中正在作业的曹某头部，造成左右颅骨粉碎性骨折、重度脑损伤，送医院抢救无效死亡。 二、事故分析

造成这起事故的直接原因，一是司机刘某某粗心大意，明知车辆正处于维修状态，违章启动马达，违反“修理汽车时，变速杆要放在空挡位置，严禁任何人在驾驶室摆动启动装置”的规定。二是修理班长唐某某责任心不强，在修理时安排修理工曹某一同拆卸助离器钢碗，领料回来后，未检查车底情况便同意司机启动发动机，严重违章作业，从而酿成事故。造成事故的间接原因，主要是安全意识差，安全教育不够，安全管理不严，没有采取有效的安全技术措施。 三、事故教训与防范措施

这起事故之所以发生，有两个方面的原因：一方面是作业人员安全意识不强，违反修车操作规程，这是我们经常强调要注意的；另一方面是安全技术措施不到位，这方面经常被我们所忽视。从这起事故以及类似的事故来看，安全技术措施更为重要。在车辆维修作业中，可以参考电工挂牌安全作业的方法：当电工进行线路维修时，或者进行电气维修时，在电闸上挂上安全牌，禁止合闸送电，作业完成后取下安全牌后，才允许合闸送电，这样可防止误送电事故的发生。在这起事故中，如果也采取悬挂安全牌的方法，事故当事人就可能不会发生错误的操作，这起事故也就可能不会发生。所以，施工单位要通过这起事故吸取教训，建立相应的安全规章制度，采取可行有效的技术措施，从而杜绝类似事故的再次发生。