申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期：
非煤矿矿山企业
安 全 生 产 许 可 证
申 请 书
申请单位 取证单位
联 系 人 联系 填写日期
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生产监督管理总局制样
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填 写 说 明
一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证，由申请单位用钢笔、签字笔填写或
用电脑打印，要求字迹清楚、工整。
二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其
余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。 三、申请书表格中申请单位栏的“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记
地址；“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。
四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应
当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。
五、申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：
1． 金属非金属矿山企业填写：××〔开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致〕露天开采、
××〔开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致〕地下开采； 2． 尾矿库填写：尾矿库运行；
3． 地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探； 4． 采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；
5． 石油天然气企业填写：陆上采油〔气〕、海上采油〔气〕、钻井、物探、测井、录井、井
下作业、油建、管道储运、海油工程。
六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表
人用钢笔或签字笔签字。
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名 称 申 请 单 登记机关 位 法定代表人 安全负责人 名 称 地 址 邮政编码 主要负责人 安全负责人 从业人数 办公室 办公室 办公室 办公室 地 址 邮政编码 工商注册号 从业人数 专职安全管理人员数量 登记日期 经济类型 单位类型 移动 移动 移动 移动 专职安全管理人员数量 以下由金属非金属矿山企业填写 发证机关 采矿许可证 证 号 有 效 期 取 证 单 位 开 采 矿 种 设计服务年限 安全设施竣 工验收单位 年 月 日— 年 月 日 开 采 方 式 设计生产能力 安全设施竣工 验收批复文号 以下由地质勘探单位填写 发证机关 地质勘查 资质证书 证 号 资质范围 有 效 期 年 月 日— 年 月 日 以下由采掘施工企业填写 发证机关 矿山工程施 工资质证书 证 号 资质范围 有 效 期
资质等级 年 月 日— 年 月 日 资质等级 4
以下由尾矿库单位填写 库 类 型 筑坝方式 设计库容 库 等 别 取 证 单 位 以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写 采矿许可证 〔采油、采气单位填写〕 有 效 期 竣工验收情况 验收单位 年 月 日— 年 月 日 发证机关 证 号 安全设施竣 工验收单位 安全设施竣工 验收批复文号 排洪方式 初期坝长 □山谷型 □傍山形 □平地型 □截河型 □上游式 □下游式 □中线式 万立方米 米 安 全 度 设计总坝高 设计服务年限 初期坝高 初期坝外坡比 米 米 (采油、采气和储运单位填写) 验收批复文号 申请许可范 围 取证单位 意 见 主要负责人〔签字盖章〕 年 月 日 申请单位 意 见 法定代表人〔签字盖章〕 年 月 日
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