版次：B/0
编号：6.4-01-10
XX公司
受 限 空 间 作 业 许 可 证
0002001—0002030（此本作业票序号跨度）
持用部门
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江西三美化工有限公司 编号：JXSM/QEOD6.4-01-10
作业票填报、审核、审批一览表
序危险作分级 号 业类型 特殊 动火 动火 一级 1 作业 动火 二级 动火 动土 2 —— 作业 一级 3 登高 作业 二级 三级 特级 一级 4 吊装 作业 二级 三级 5 临时 用电 —— A级 6 受限 空间 B级 C级 7 8 盲板 抽堵 检修 作业 —— —— 项目 负责人 施工管理部门 施工管理部门 辖区部门 施工单位 项目负责人 作业票填报部门 作业票审作业票审批核部门 部门 辖区负责副总工或 人、HSE部 以上 辖区部门 辖区 HSE部 负责人 施工单位 主管部门 —— 相关部门会签 —— 辖区部门 辖区部门 HSE部 HSE部 HSE部 辖区 负责人 电工班 辖区 负责人 辖区 负责人 辖区 负责人 辖区负责人 HSE部 辖区部门 HSE部 HSE部 副总工或 以上 副总工或 以上 副总工或 以上 施工管理 部门 设备部负责人 副总工或 以上 副总工或 以上 HSE部 HSE部 HSE部 代理/审批人 夜间审批可由总值班根据情况代理审批人签名。 辖区部门 施工部门 辖区部门 施工部门
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受限空间作业许可证
（第一联：存根联）
申请部门 现场负责人 氧气含量 作业部位 序号：
监护人 进入受限空间作业人员 作业地点 分析项目 采样分析结果 分析 数据 采样时间 作业内容 作业时间 可燃气体 有毒有害气体 其它 含量 含量 分析时间 分析人 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 安全措施 作业前的工艺处理措施 确认人签名 公司领导意见 年 月 日 风险 分析 作业前的安全措施 作业时的安全措施 作业后的安全措施 管辖部门意见 作业审批 年 月 日 HSE部意见 年 月 日 受限空间作业许可证
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（第二联：监护联）
申请部门 现场负责人 氧气含量 序号：
监护人 进入受限空间作业人员 作业地点 分析项目 采样分析结果 分析 数据 采样时间 作业内容 作业时间 作业部位 可燃气体 有毒有害气体 其它 含量 含量 分析时间 分析人 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 安全措施 作业前的工艺处理措施 确认人签名 公司领导意见 年 月 日 风险 分析 作业前的安全措施 作业时的安全措施 作业后的安全措施 管辖部门意见 作业审批 年 月 日 HSE部意见 年 月 日 受限空间作业许可证
（第三联：作业联）
序号：
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申请部门 现场负责人 监护人 进入受限空间作业人员 作业地点 分析项目 采样分析结果 分析 数据 采样时间 作业内容 作业时间 氧气含量 作业部位 可燃气体 有毒有害气体 其它 含量 含量 分析时间 分析人 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 安全措施 作业前的工艺处理措施 确认人签名 公司领导意见 年 月 日 风险 分析 作业前的安全措施 作业时的安全措施 作业后的安全措施 管辖部门意见 作业审批 年 月 日
HSE部意见 年 月 日
