工程竣工验收备案申请表

监督员姓名：

林泰农业发展有工程名称 限公司围墙、大门 林泰农业发展有建设单位 限公司 申请验收日期 工程 工程地址 湟源县 联系人 联系电话 确定验收日期 由 青海石岩建筑安装有限 公司承建的 林泰农业发展有限公司围墙、大门 工程（建筑面积 完171 平方米、结构类型 砖混 ），已按合同要求成完成所有的分部、分项工程达到合格标准。 情况 备案用表须知 1、 建设单位（盖章） 负责人： 年 月 日

施工单位盖章） 负责人： 年 月 日 1

青海省房屋建筑工程和市政基础设施

竣工验收备案表

青海省建设厅制

2

工程名称 林泰农业发展有限公司围墙、大门

建设单位 林泰农业发展有限公司

青海省房屋建筑工程和市政基础设施

竣工验收备案表

建设单位名称 备案日期 工程名称 工程地点 建筑面积m2 结构类型 工程用途 开工日期 竣工验收日期 施工许可证号 施工图审查意见 勘察单位名称 设计单位名称 施工单位名称 监理单位名称 工程质量监督 机构名称

3

林泰农业发展有限公司 林泰农业发展有限公司围墙、大门 湟源县 171㎡ 砖混 一般民用建筑 2007.10.1 2008.6.10 青海省工程地震研究院 青海省建筑勘察设计院 青海石岩建筑安装有限公司 青海中原监理公司湟源分公司 资质等级 资质等级 资质等级 资质等级 湟源县工程质量监督站 竣 工 勘 察 单 单位（项目）负责人： （公章） 年 月 日 位 设 计 单 位 单位（项目）负责人： （公章） 年 月 日 验 施 单位（项目）负责人： 收 意 见 监 理 单 （公章） 位 年 月 日 建 设 单 位

4

工 单 位 （公章） 年 月 日 单位（项目）负责人： 单位（项目）负责人： 年 月 日 （公章） 内 容 1、工程施工许可证或开工报告 2、工程质量监督手续 3、施工图、设计文件审查报告 份数 验证情况 备注 竣 4、质量合格文件 （1）勘察部门对地基及处理的验收文件 工 （2）单位工程验收记录 （3）监理部门签署的《竣工移交证书》 验 （4）单位工程质量评定文件 5、地基与基础、结构工程验收记录及检测报告 收 6、市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料 7、规划许可证及其它规划批复文件 备 8、消防部门出具的认可文件或准许使用文件 案 文 件 备案 全有效 意见 备案管理部门负责人

9、环保部门出具的认可文件或准许使用文件 10、建设工程保修合同 11、住宅质量保证书 12、住宅使用说明书 13、工程竣工验收报告 14、其他文件 本工程的竣工验收备案文件于 年 月 日收讫，经验证文件齐 （公章） 经办人 年 月 日 5

备案管理部门处理意见： （公章） 年 月 日 6

青海省房屋建筑工程和市政基础设施工程

竣工验收报告

工程名称 林泰农业发展有限公司围墙、大门

建设单位 林泰农业发展有限公司

7

工程名称 建设单位 工程地点 结构类型层数 规划许可证号 报建日期 设计单位 林泰农业发展有限公司围墙、大门 林泰农业发展有限公司 湟源县 砖混一层 项目法人 建筑面积/造价 171㎡ 工程用途 施工许可证号 竣工日期 民用建筑 2008.6.10 青海省建筑勘察设计院 青海省工程地震研究院 青海中原监理公司湟源分公司 青海石岩建筑安装有限公司 勘察单位 监理单位 施工单位

8

工程竣工验收程序： 工程竣工验收内容： 工程竣工验收组织：

9

工程竣工验收标准： 建设单位对勘察质量的评价意见： 建设单位对设计质量的评价意见：

10 建设单位对监理质量的评价意见： 建设单位对施工质量的评价意见： 建设单位执行基本建设情况： 11

遗留问题及处理意见： 12

工程竣工验收意见： 工程竣工验收结论：

13

竣工验收人员签字 验收组职务 姓 名 工作单位 验收组组长 副组长 验收 组成员 技术职称 职 务 签 字 建设单位项目负责人： 建设单位法定代表人： （公章） 年 月 日

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工程竣工验收报告文件目录 、附件1：施工许可证、附件2：规划许可证及其它规划批复文件、附件3：施工图设计审查意见书、附件4：工程竣工报告、附件5：工程勘察质量检查报告、附件6：工程设计质量检查报告、附件7：工程质量监理评估报告、附件8：单位工程竣工验收单位书

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1 2 3 4 5 6 7 8

施工单位工程竣工报告

工程名称 施工单位 完成工程设计和合同约定情况 执行强制性标准及勘察、设计文件情况 技术档案及施工管理资料情况 主要建筑材料建筑构林泰农业发展有限公司围墙、大门 建筑面积或规模 结构类型及层数 171㎡ 砖混 一层 青海石岩建筑安装有限公司 按合同要求履约，现场施工工作内容符合施工合同及设计图纸的要求。 该工程施工过程中严格遵守有关法规、强制性标准，各分项分部工程均按要求进行检查验收。 按要求建立项目施工资料管理机构，严格按照质量管理要求进行资料管理，资料齐全有效。 进场的原材料、成品材料及设备材料都有合格配件和设备合格证及证，检验报告，复试报告，都是合格材料。 进场试验报告 质量问题整改情况 施工过程中存在的质量问题已全部按要求进行整改，并经检查全部合格。 工程质量保修单签发情况 建设单位组织规划、消防及环保认可情况 法人代表：（签名） 项目经理：（签名） 施工单位：（盖章） 年 月 日

工程质量保修单已签定。 符合要求。 总监理工程师：（签名） 监理单位：（盖章） 年 月 日 16

勘察单位工程勘察质量检查报告

工程名称 勘察单位 合同履约情况 建筑面积或规模 结构类型及层数 执行法规和强制 性标准情况 勘察成果是否符 合合同要求 勘察文件及变更 通知书确认情况 地基验槽情况与 勘察报告是否相符 对地基验收的结 论 法 人 代 表：（签字） 项目负责人：（签字） 总监理工程师：（签字） 勘察单位：（盖章） 年 月 日

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设计单位工程设计质量检查报告

工程名称 设计单位 合同履约情况 建筑面积或规模 结构类型及层数 执行法规和强制 性标准情况 设计档案资料情 况 设计文件及变更 通知书确认情况 是否有结构性质 量缺陷及施工单位是否按设计处理方案处理情况 对工程质量的评 价 法人代表：（签字） 注册建筑师：（签字） 注册结构师：（签字） 项目负责人：（签字） 设计单位：（盖章） 年 月 日

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监理单位工程质量监理评估报告

工程名称 监理单位 平安三小明德教学楼 青海省工程建设监理公司 建筑面积或规模 结构类型及层数 3330.7M2 砖混结构 四层 合同履约情况 按合同要求履约，监理工作内容符合监理合同要求。 执行法规和强制该工程施工过程中严格遵守有关法规、强制性标准，各性标准情况 分项分部工程均按要求进行检查验收。 执行监理规范情按要求建立项目监理机构，编制监理规划、细则，对质况 量、进度、投资及安全进行控制，对合同和信息进行管理，对工程范围内的组织进行协调。 质量问题整改情施工过程中存在的质量问题已全部按要求进行整改，并况 经检查全部合格。 对工程质量的评工程各分部经检查验收全部合格。 价 法 人 代 表：（签字） 项目负责人：（签字） 总监理工程师：（签字） 监理单位：（盖章） 年 月 日

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单位工程竣工验收意见书

工程名称：

建筑面积 工程地点 建设单位 设计单位 施工单位 平方米 建筑层数 工程造价 勘察单位 监理单位 验收时间 万元 验收组成员（姓名、单位、职务或职称、专业） 20

验收情况（验收程序、验收标准、分组情况、验收内容、检查方式） 验收意见： 验收结论和质量等级： 遗留问题及处理意见：

21

验收组成员：（签名） 组长：（签名） 年 月 日 说明：本表一式三份备案机关、建设单位、质监机构各一份。

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单位（子单位）工程质量竣工验收记录

统表一 工程名称 施工单位 林泰农业发展有限公司大门、围墙 青海石岩建筑安装有限公司 结构类型 技术负责人 项目技术负责人 砖混 李友业 李友业 层数/建筑面积 开工日期 竣工日期 一层 171㎡ 07、10、1 08、6、10 项目经理 李刚 序号 项 目 验 收 记 录 共 6 分部，经查 6 分部 验 收 结 论 1 分部工程 符合标准及设计要求 6 分部 同 意 验 收 安全、功能检验2 （检测）报告 质量控制资料核3 查 主要使用功能抽4 查结果 地基、基础 1份 符合要求1 份 主体结构1 份 符合要求1 份 重要设备 0 份 符合要求 0 份 共 24 项，符合要求 24 份 经核定符合规范要求 24 项 共抽查 2 项，符合要求 2 份 经返工处理符合要求 0份 共抽查 2 项，符合要求2 份 5 观感质量 验收 不符合要求 0 份 6 综合验收结论 参加 验 收 单 单位负责人 位 年 月 日

一般 设计单位 （公章） 单位负责人 年 月 日 监理单位 （公章） 总监理工程师 年 月 日 单位负责人 年 月 日 23

施工单位 （公章） 建设单位 （公章） 单位（子单位）工程质量控制资料核查记录

统表二

工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 项目 林泰农业发展有限公司大门、围墙 施工单位 份 数 1 1 11 青海石岩建筑安装有限公司 资 料 文 件 名 称 图纸会审、变更设计洽商记录 工程定位测量、放线记录 原材料出厂合格证及进场检（试）验报告及见证检测报告 核查意见 核查人 建 筑 资 料 施工试验报告及见证检测报告 隐蔽工程验收记录 施工记录 预制构件、预拌混泥土合格证 地基、基础、主体结构检验及见证检测文件 分项、分部工程质量验收记录 单位工程竣工质量验收记录 工程质量事故及事故调查处理文件 新材料、新工艺施工记录 8 8 10 2 齐 全 有 效 李 友 业 13 4 8 1 2 资 料 齐 全 有 效 暖 卫 与 图纸会审、变更设计及洽商记录 材料’配件出厂合格证及进场检验报告 管道设备强度试验、严密性试验记录 隐蔽工程验收记录 系统清洗、灌水、通水通球试验记录 李 友 业 24

工程名称 序号 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 林泰农业发展有限公司围墙、大门 施工单位 青海石岩建筑安装有限公司 项目 资 料 文 件 名 称 施工记录 分项、分部工程验收记录 份 数 核查意见 1 6 2 1 核查人 燃 气 电 气 通 风 与 空 调 电 梯 图纸会审、变更设计及洽商记录 材料’设备出厂合格证及进场检验报告 设备调试记录 绝缘接地、电阻测试记录 隐蔽工程验收记录 施工记录 分项、分部工程验收记录 图纸会审、变更设计及洽商记录 原材料出厂合格证及进场检验报告 管道试验及调试检测记录 隐蔽工程验收记录 施工记录 分项、分部工程验收记录 图纸会审、变更设计及洽商记录 设备出厂质量合格证及开箱检验记录 隐蔽工程验收记录 施工记录 资 料 齐 全 有 效 李 友 业 25 工程名称 序号 5 6 7 结论： 项目 林泰农业发展有限公司围墙、大门 施工单位 份 数 青海石岩建筑安装有限公司 资 料 文 件 名 称 绝缘接地、电阻测试记录 负荷试验、安全装置检查记录 分项、分部工程验收记录 核查意见 核查人 电 梯 总监理工程师 （建设单位项目负责人） 年 月 日

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单位（子单位）工程安全和功能检验资料核

查及主要功能抽查记录

统表三 工程名称 序号 项目 1 2 3 4 5 6 林泰农业发展有限公司大门、围墙 施工单位 青海石岩建筑安装有限公司 功 能 检 查 项 目 屋面淋水实验记录 地下室防水效果捡查记录 份数 核查意见 抽查意见 核查抽查人 建 筑 有防水要求房间蓄水实验记录 建筑物垂直标高全高测量记录 1 抽气（风）道检查记录 幕墙及外窗气密性、水密性、 耐风压检测报告 建筑物沉降观测测量记录 节能、保温测试记录 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3

资 同 料 齐 意 全 验 有 收 效 同 意 验 收 李 友 业 暖 卫 与 燃 气 电 气 给水管道通水试验记录 资 料 齐 全 有 效 李 友 业 暖气管道散热器压力试验记录 卫生器具满水试验记录 消防、燃气管道压力试验报告 排水干管道通球试验记录 照明全符合试验记录 大型灯具牢固性试验记录 避雷接地电阻测试记录 1 1 27

工程名称 序号 项目 4 5 1 2 3 4 5 林泰农业发展有限公司大门、围墙 施工单位 青海石岩建筑安装有限公司 功 能 检 查 项 目 份数 核查意见 抽查意见 核查抽查人 电 气 通 风 空 调 电 梯 线路插座、开关接地检测记录 1 通风、空调系统试运行记录 风量、温度测试记录 电梯运行记录 电梯安全装置检测报告 结论： 总监理工程师 （建设单位项目负责人） 年 月 日

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单位（子单位）感观质量验收检查记录

统表四 工程名称 林泰农业发展有限公司大门、围墙 施工单位 青海石岩建筑安装有限公司 序 项 目 号 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 1 2 3 1 2 1 2 3 建 筑 暖卫 与 燃气 电 气 通风 空调 电 梯 外墙墙面 结构缝、水落管 屋面 室内墙面 室内顶棚 室内地面 楼梯踏步 门窗 管道接口、坡度、支架 卫生器具、支架、阀门 检查口、扫除口、地漏 散热气、支架 配电箱、盘、板、接线盒 照明器具、开关、插座 防雷 风口、风阀 风机、空气处理室、机组 运行、平层、开关门 屋门、信号系统 机房 质量评价 抽 查 质 量 状 况 好 一般 差 观感质量综合评价 验 收 结 论 总监理工程师 （建设单位项目负责人） 年 月 日 注：质量评价差的项目，应进行返修

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竣工移交证书

工程名称：林泰农业发展有限公司围墙、大门

建筑面积 工程地点 建设单位 171平方米 湟源县 林泰农业发展有限公司 设计单位

建筑层数 工程造价 勘察单位 一层 万元 青海省工程地震研究院 青海省建筑勘察监理单位 青海中原监理公30

设计院 施工单位 青海石岩建筑安装有限公司 验收时间 司湟源分公司 2007.6.10 主要工程内容： 林泰农业发展有限公司大门、围墙一般的建筑施工，基础C30砼及条形砖基础，主体工程为砖混结构，屋面现浇砼顶挂瓦。 交接情况（符合设计的程度，主要缺陷及处理意见）： 符合设计及建设工程质量验收规范要求。 验收意见： 符合设计及质量验收规范要求，同意验收。 建设单位： 施工单位： 监理单位： 法人代表： 法人代表： 总监： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 工程竣工验收通知书

工程名称 施工单位 监理单位 林泰农业发展有限公司围墙、大门 青海石岩建筑安装有限公司 青海中原监理有限公司湟源分公司 结构型式 建筑面积 工程造价 砖混 建筑层数 171平方米 万元 一层 本单位建设的 林泰农业发展有限公司围墙、大门 工程已具备竣工验收条件，定于（时间） 10：00 在（地点） 湟源县林泰农业发展有限公司围墙、大门 举行竣工验收。

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验收成员（姓名、单位、职务或职称、专业）： 验收方案： 一、 验收程序及验收标准：符合设计及工程质量验收规范的要求，同意验收。 二、验收分组及方式：现场分组，分为两个组，资料组 ，现场实体组进行验收。 三、其它： 建设单位：（盖章） 项目负责人：（签名） 法人代表：（签名） 年 月 日 单位工程竣工验收通知单

质量监督站：

我单位建设的 工程，现已达到竣工验收标准，满足建设部建（2000）142号文件《房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收暂行规定》的要求。拟定于 月 日组织竣工验收，具体日期由你站确定，并及时通知我单位，以便通知勘察、设计、施工、监理等单位进行竣工验收，同时请你站派人予以监督。现将竣工验收前有关资料送上，请审。

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竣工验收组成员名单如下： 验收组成员 组 长 副组长 副组长 副组长 组 员 组 员 组 员 组 员 组 员 组 员 组 员 组 员 组 员 组 员 姓 名 单 位 专 业 职 称 职 务 建设单位：（盖章） 年 月 日

青海省房屋建筑工程和市政基础设施工程

质 量 监 督 报 告

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工程名称： 建设单位： 质量监督机构：

青海省建设厅制

一、 工程基本情况

工程名称 工程地址 工程规模 工程开工时间 结构类型 工程类别 建筑面积 M2总投资 万元. 其中人防工程 M2 竣工验收时间 工程施工许可证号 法人代表 监督注册号 项目负责人 工程规划许可证号 单位名称 34

联系电话 建设单位 勘察单位 设计单位 建理单位 施工单位 联系电话 质 量 监 督 人 员 情 况 监督机构负责人 监督人员 实施质量监督起止时间 姓 名 专 业 证件号码

二、 监理机构的评价

有关建设工程质 量的法律、法规、强制性标准执行情

35

况 房屋地基基础主 体结构和市政基 础设施质量状况及测试检测情况 各项功能性指标、 试验情况 工程竣工技术资 料核查意见 施工过程出现的 质量问题的整改 情况 工程竣工验收情 况 对工程遗留质量 缺陷的监督意见 备 注 三、 监理机构签证

负 责 人 监督人员

姓 名 专 业 签 证 时 间 36

监督机构：

（公章） 年 月 日

四、监督结论

监督结论（明确说明根据工程监督，具备备案或不具备备案条件。不具备备案条件的，要说明原因）：

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项目监督工程师签字： 年 月 日 审核意见： 单位公章 年 月 日 备注：

房屋建筑工程质量保修书

38

青海省建设厅制

《房屋建筑工程质量保修书》

发包人（全称）： 承包人（全称）：

发包人、承包人根据《中华人民共和国建筑法》《建设工程质量管理条例》和《房屋建筑工程质量保修办法》经协商一致，对 鉴定工程质量保修书。

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一、 工程质量保修范围和内容：

承包人在质量保修期内，按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定，承担本工程质量保修责任。

质量保修范围包括地基基础工程、主体结构工程、屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏、供热与供冷系统、电气管线、给排水管道、设备安装和装修工程，以及双方约定的其他项目。具体保修的内容，双方约定如下：

二、 质量保修期

双方根据《建设工程质量管理条例》及有关规定，约定本工程的质量保修期如下：

1、 地基基础工程和主体结构工程为设计文件规定的该工程

合理使用年限；

2、 屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房屋的外墙面的防

渗漏为 年； 3、 装修工程为 年；

4、 电气管线、给排水管道、设备安装工程为 年； 5、 供热与供冷系统为 个采暖期、供冷期；

6、 住宅小区内的给水设施、道路等配套工程为 年 7、 其他项目保修期限约定如下：

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质量保修期自工程竣工验收合格之日起计算。

三、 质量保修责任

1、 属于保修范围、内容的项目，承包人应当在接到保修通知

之日起7天内派人保修。承包人不在约定期限内派人保修的，发包人可以委托他人修理。

2、 发生紧急抢修事故的，承包人在接到事故通知后，应当立

即到达事故现场抢修。

3、 对于涉及结构安全的质量问题，应当按照《房屋建筑工程

质量保修办法》的规定，立即向当地建设行政主管部门报告，采取安全措施；由原设计单位或者具有相应资质等级的设计单位提出保修方案，承包人实施保修。 4、 质量保修完成后，由发包人组织验收。 四、 保修费用

保修费用由造成质量缺陷的责任方承担。 五、 其他

双方约定的其他工程质量保修事项：

本工程质量保修书，由施工合同发包人、承包人双方在竣工验收前共同签署，作为施工合同附件，其有效期限至保修期满。 发包人（公章）： 承包人（公章）：

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法定代表人（签字）： 法定代表人（签字）：

年 月 日 年 月 日

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