维普资讯 http://www.cqvip.com 时珍国医国药２００７年第ｌ８卷第１期ＬＩＳＨＩＺＨＥＮ ＭＥＤＩＣＩＮＥ ＡＮＤ ＭＡＴＥＢＩＡ ＭＥＤＩＣＡ ＲＥＳＥＡＲＣＨ ２００７ＶＯＬ．１８ ＮＯ．１ ｋ￣－０生出版社， 脉所致，虽然黄疸缠绵难愈，病情迁延，病程较长，但运用中西结 ［２］韩呆呆．黄疽的中医治疗。第ｌ版［Ｍ］．北京：）１９８７：４７． 合方法，仍可取得满意的临床疗效。临床上证实了中医药在抗肝 ［３］何云，袁风仪．肝病与全身系统疾病诊断治疗，第１版［Ｍ］．北 纤维化，利胆退黄，降酶护肝治疗作用上的优越性。 参考文献： ［１］何德华，詹镕州．肝胆病理学，第１版［Ｍ］．上海：第二军医大学出 版社．１９９７：２９３． 京：人民军医出版社。２００２：１０６． ［４］刘渡舟．肝胆源流论，第１版［Ｍ］．北京：科学枝术出版社， １９８９：１６． 论《伤寒论》厥阴篇中的辨证论治 陈可胜 （江苏大学医学院，江苏镇江２１２００１） 摘要：通过对厥阴篇条文反复研读、分析，ｅｚ￣，ｌ举论中条文形式，从辨颜色、辨脉象、辨病位、辨末热、辨虚实、辨预后等辨 证角度以及论治中重视先后缓急、病位深浅、剂量剂型、煎服方法、体质强弱诸多方面进行详细阐述。旨在使初学者反复 体会，全面理解和掌握仲景的辨证论治精神和方法，为指导临床实践奠定基础。 关键词：厥阴篇；辨证论治；条文 中图分类号：Ｒ２２２．１ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００８－０８０５（２００７）０１－０２０２－０２ 又如３６８—３６９二条均为虚寒下利危重证。前者下利后，阴 津阳气暴脱，以致脉搏不续，故见“脉绝”“手足厥冷”等证。经积 辨证论治是《伤寒论》中的精髓，在各篇中都有充分体现。能食，今反能食，此名除中，必死。” 兹就厥阴篇中的辨证论治阐述如下。 １辨证 １．１辨颜色《素问－举痛论》日：“视其五色，黄赤为热，白为 极救治，“啐时脉还，手足温者生”，若啐时“脉不还者死”。后条 寒，青黑为痛，此所谓视而见者也。”３３９条…为厥阴病热证，初期 下利“日十余行”，气血津液大伤，当见微细无力脉象，脉证相应， 病情较轻，可见“指头寒”“嘿嘿不欲食”“烦躁”，亦当见口渴、小 正邪俱衰，病虽重犹可救治。今见“脉反实者”，即大虚之证反见 便不利、色黄赤等热证。通过治疗“数日”，上述诸多热证先后消 实而有力之脉象，脉证不符，正虚邪实，难以救治，故为“死”证。 除，如何判断？仲景日：“小便利，色白者，此热除也”，言简意赅。 上述两条是通过辨识脉象来推测病人生死预后。 此处，通过观察小便颜色色白与否，是判断体内邪热是否存在的 １．３辨病位就厥阴病寒证而言，寒犯厥阴，厥阴为病。由于机 重要依据。此法直接有效，亦最简便易行。 体阳气有强弱，寒邪有盛衷，病程有久暂，正邪相争，可出现不同 又如３６６条，观下利物见有“清谷”，即完谷不化，以及泻下 的病位，表现不同的见证。 清冷水样物，说明阴寒内盛，阳虚火衰，不能腐熟谷物。同时又见 在疾病初期，厥阴阳气较强，尚能拒邪于表、于经，分别形成 “其人面少赤”“微热”等见证，反映阴寒肆虐，逼虚阳外越、上浮。 厥阴病表寒证、经寒证。前者可见３２７条“脉微浮”，３７２条“身体 通过观察下利物及面色等证，可推测其病机为阴盛格阳、戴阳证。 疼痛”等表证，后者可见３５１条“手足厥冷”“脉细欲绝”。３４０条 虽见“人面少赤”“微热”，阳气仍将有亡越之虞，必须积极救治， “小腹满”，３７８条“头痛”等经寒证。 促使体内阳气来复，方可“郁冒汗出而解”。 随着正邪相争，厥阴阳气渐衰，寒邪可由表由经，及脏及里， １．２辨脉象《素问・阴阳应象大论》日“按尺寸、观浮沉滑涩而 形成厥阴病脏寒证、里寒证。如３５２条“若其人内有久寒者，宜当 知病所，以治无过，以诊则不失矣。”３４９—３５１三条均见手足厥 归四逆加吴茱萸生姜汤主之”。此处“内有久寒”即指肝或肝胃 冷，但因脉象不同，故病机不一，治法方药亦异。３４９条为“脉 等脏器有沉寒痼疾，本条反映厥阴病经脏寒邪俱甚。３７８条“于 促”，即脉数而无力，病机为虚寒证，治以温阳散寒，可先行“灸 呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”，反映肝胃虚寒俱甚。厥阴 法”，后予汤药。３５０条为“脉滑”，即脉数而有力，病机为厥阴病 病脏寒证，除手足厥冷外，尚可见少腹冷痛、呕吐，下利等里证。 热证，治以清法，方用白虎汤。３５１条为“脉细欲绝”，即脉细至 若厥阴病脏寒证进一步发展、加重，病位可由厥阴及于少阴， 甚，就正气言，细主血虚；就邪气言，寒性凝敛，故见脉细。临床上 形成肝肾虚寒俱甚的危重证。上述厥逆、呕吐、下利等证更甚，如 常见脉弦细并存，弦主寒，且脉象有力，更说明其病机为血虚寒 凝，治以养血通脉，温经散寒，方用当归四逆汤。上述三条辨识脉 ３５３～３５４之四逆汤证，３７０条之通脉四逆汤证。若不积极救治， 则病情继续恶化，出现吐利至甚，厥逆不止等金身阳气将亡的 象对判断病机，确立治法方药，起着关键的作用。此外，仲景将三 “难治”证、“死”证。如３４８条“发热而厥，七日下利者，为难治”、 条置于一起，更有通过辨识脉象来加强鉴别、对比、辨证的作用。 若脉象不明，病机难断，必犯虚虚实实之戒。如３３３条脉象为“脉 迟”，病机为寒利证。但医者因脉象不明，辨证不清，误将寒利诊 ３４５条“伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死”……条文众多，详见 厥阴篇。 由上可知，寒犯厥阴，正邪相争，阳气渐衰，寒邪渐次人里，病 为热利而用清法，“反与黄芩汤彻其热”。仲景强调此处“脉迟为 位由表及经及脏，并累及他脏，病情由轻及重及危，分别形成厥阴 寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷”，必使病情加重，出现“当不 病表寒证、经寒证、脏寒证、危重证、难治证、死证。层层深入，一 目了然。当然，临床上不必拘泥于寒邪传变顺序，但见其证，便可 收稿日期：２００６－０５－１８； 修订日期：２００６－０９．１０ 辨明其病位。又如３５５条之痰厥证，病位在胸在上……只有辨明 作者简介：陈可胜（１９６４一），男（汉族），江苏镇江人，现任江苏大学医学院 病位，论治方能有的放矢。 教师。学士学位，主要从事西医基础教学厦《伤寒论》的研究工作． ・１．４辨寒热厥阴篇中辨别寒热的条文众多，前文中已叙通过观 ２０２・ 维普资讯 http://www.cqvip.com ＬＩＳＨＩＺＨＥＮ ＭＥＤＩＣＩＮＥ ＡＮＤ ＭＡＴＥＲＩＡ ＭＥＤＩＣＡ ＲＥＳＥＡＲＣＨ ２００７ ＶＯＬ．１８ ＮＯ．１ 时珍国医国药２００７年第ｌ ８卷第１期 厥阴病脏寒证，由于厥阴阳气已弱，寒邪较盛，病程较久，病 察小便颜色，辨识脉象可区分寒热。就厥阴病下利证而言，通过 及脏及里。如３５２条“若其人内有久寒者，宜当归 观察下利物等情况，如下利臭秽否，泻下清冷水样否，完谷不化 位已由表由经，否，肛门灼热否，下利时肛坠肛脱否，里急后重否等当可区分寒利 四逆加吴茱萸生姜汤主之”，为厥阴病经脏寒邪俱甚，不仅要用 与热利。如３６４条、３６６条、３７０条可见“下利清谷”等证，可辨为 走表的桂枝、细辛温经散寒，而且重用直走肝胃的吴茱萸、生姜温 肝胃虚寒俱重，以 寒利，３７１条见“下重”等证，可辨为热利。当然，若再结合其它见 里散寒，以达经脏两温之功。若厥阴肝寒犯胃，呕逆为主要见证者，又当温肝暖胃，降逆止呕。如３７８条“干呕、 证，则寒热之辨更明。 １．５辨虚实３８０—３８１两条专论哕证，但虚实不同。前条因“伤 吐涎沫、头痛者，吴茱萸汤主之。”若病情继续加重，病位由厥阴 形成肝肾虚寒俱甚的危重证，则用四逆汤类，温里散寒， 寒大吐大下之，极虚，复极汗者…因得哕。所以然者，胃中寒冷故 及少阴，３７０条“…通脉四 也。”后条“伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”显 回阳救逆。如３５３—３５４两条“…四逆汤主之”， 然，一为胃气因虚不降而哕，一为胃气因实不降而哕，虚实可辨。 逆汤主之”又如３５５条之痰厥证，病位在胸在上，当顺因病势，引而越 １．６辨预后厥阴病预后如何？取决于正邪盛衰的变化。篇中 用吐法，宜瓜蒂散，总之，上述条文反映仲景论治用药注重 有众多条文，皆是通过观察病情或论治后疗效来辨另０正邪盛衰关 之，病位。 系，进而推测其生死预后情况。 在厥阴篇中，有众多条文是阐述厥阴病预后的。如３６０～ ２．３论治用药有轻重３５３与３７０两条皆为厥阴病虚寒下利危 也均为阴盛格阳证，病机相同。但前者可见经表证“四肢 ３６４。３６６—３６９计九条，均为厥阴病虚寒下利危重证。若因及时 重证，正确救治，促使阳气来复，阴寒渐退，出现“有微热而渴”，“脉数， 疼”与“下利”等里证，反映寒邪由表及里，阳气虽衰，尚有一定抗 反映寒邪直中于里，阳虚 有微热汗出”，“郁冒汗出”，“脉数而渴”，“睁时脉还，手足温者” 邪之力。后者径见“下利清谷”等里证，等证，推测其预后为“自愈…解…生”。若因未治、误治、或治不 火衰，无抗邪之力。两条相比，后者虚寒更甚，病情更重。在治疗 均为温里散寒，回阳救逆，前者用“四逆汤”，后者用“通脉四 及时等。导致阴寒愈盛，阳气愈衰，甚至阳气亡脱，出现“反微喘 上，用药虽同，但后者干姜，附子剂量更大。其温阳散寒之力 者”“汗出必胀满”“脉不还者”“脉反实者”等证，推测其预后为 逆汤”，体现仲景 “死”。若因论治过度，而致阳复太过，热气有余，出现“必清脓 更强。上述条文说明仲景根据病情随时调整方药剂量，论治用药有轻重。 血”等证，说明厥阴病可由阴证、寒证转化为阳证、热证。 除以上辨证内容外，篇中条文还蕴藏着其它方面的辨证。通 ２．４论治重视剂型选择厥阴，主要指足厥阴肝。肝主条达，病 过辨厥与热之孰多孰少，可判断病进、病退、病愈。如３４２条“寒 则条达不利，气机不畅，上下阴阳不能协调而各趋其极，“阳并于 ２ Ｊ。因此，厥阴为病，常是阴中有 （厥）多热少，阳气退，故为进也”，３４１条“厥少热多者，其病当 上则上热，阴并于下则下寒”【既有上热下寒之标证，也有 愈”，３３６条“厥终不过五日，亦热五日”之厥热相等，“故知自 阳，寒热错杂。如３３８条之乌梅丸证，寒温并用治其 愈”；通过辨厥之微甚，可判断病情轻重。就热厥证而言，如３３５ 厥阴条达不利之本证。所以在治法上，清上温下、予以补肝体复肝用以治其 条“厥微热亦微，厥深热亦深”；通过食物验证方法来辨厥阴病虚 标，同时根据厥阴肝体阴用阳的特点，寒危重证病家胃气存亡。如３３２条“凡厥利者，当不能食，今反能 本，三法并施，标本同治。否则，治标不治本，不仅厥阴肝用不能 其寒热之证亦终将失而复见。由于补肝体复肝用，不能速见 食者，恐为除中。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈。恐暴 复，故只能用丸剂久服，旨在图缓建功。此条反映仲景论治根 热来出而复去也…”只有通过上述多角度、多层次地反复辨证， 其效， 对比，综合分析，使辨证更为准确，更为精细，最终辨明病机，确立 据疾病特点重视剂型应用。此外，厥阴篇中还有论治讲究煎药法，有先煎后煎、煎久煎 证候，为下一步的论治奠定基础。 短、分煎合煎之异，有利于充分发挥所需之药性，亦能减少其毒副 ２论治 ２．１论治有先后缓急３５６条为水厥证，病之本为胃阳虚，病之 作用。如３５７条方后注“上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，３７５条“上二味，以水四升，先煮栀子，取二升 标为饮停胃脘。阳明胃主四肢，胃阳虚又为水饮郁遏，不达四未 去上沫，内诸药…”，３７９条“上七味，以水一斗二升，煮取 而成水厥。可见“厥”“心下悸”等证，其治当据急者治其标，先治 半，内豉，更煮取一升半…”，去滓，更煎取三升…”；论治还讲究服药方法、注意事项。 有形之邪。宜茯苓甘草汤温阳利水。正如仲景云“宜先治水，当 六升，温顿服之，不吐者， 服茯苓甘草汤，却治其厥”。此处“却”当作“后”解，否则，“水渍 如３５５条服用瓜蒂散时“…取汁和散一钱七，不可与瓜蒂散”，３３８条服用 入胃，必作利也”，下利后更伤阳气，每每使病情加重。３７２条为 少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家， 虚寒重证，既有“下利”“腹胀满”等里证，又有“身体疼痛”等经 乌梅丸时应“先食饮服十丸，日三服。稍加至二十丸。禁生冷、表证，表里之寒俱甚，其治当遵仲景“先温其里，乃攻其表”。此 滑物、臭食等”；ｉＳ治还讲究体质强弱，如３５３条服用四逆汤时强 处“乃”亦作“后”解，否则，治疗先后失序，必使病情恶化，祸不旋 调“若强人可用大附子一枚，干姜三两…”上述诸多论治方法的 踵矣。上述两条体现仲景论治有先后缓急之法。 使用，旨在使病速愈。 通过上文对辨证论治两方面的详细阐述可知，厥阴篇中充斥 ２．２论治有病位不同如前所述，就厥阴病寒证而言，因患者阳 应将辨 气有强弱，寒邪有盛衰，正邪相争，出现不同的病位，表现不同的 着辨证论治的思想和方法。初学者在研读厥阴篇条文时，论治的内容落实到具体条文中，反复体会，真正掌握仲景的辨 见证，分别形成厥阴病表寒证，经寒证，脏寒证，危重证等证候类 证、型。显然，其治法方药因病位不同而不同。 证论治精神，为指导临床实践奠定扎实的理论基础。 厥阴病表寒证、经寒证，由于厥阴阳气较强，寒邪不甚，病位 参考文献： 在表。在经。其治前者为解表散寒，如３７２条“攻表，宜桂枝汤”。 ［１］ 张启基，王辉武．伤寒论手册［Ｍ］．重庆：科学技术文献出版社重庆 分社。１９８４：４０． 后者为温经散寒，养血通脉，如３５１条“手足厥寒，脉细欲绝者，当 归四逆汤主之。” ［２］ 李培生，刘渡舟．伤寒论［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９８７：４９３． ・２０３・
