临床护理质量评价及检查标准

二○○八年九月

策 划：尤剑鹏

编写组：梁 远 王建政 张益民 应燕萍 胡艳宁 崔妙玲 雪丽霜 杨红叶 马丽娅 李新萍 张萍萍 戴艳萍 马 辉 校 对：崔妙玲 马 辉

前 言

质量不仅关系到医院的生存和效益，也直接影响患者的健康和安全。医疗护理工作直接为患者服务，更能反映出质量是生存的内涵。因此护理质量管理至关重要，是护理管理的根本任务。特别是近几年卫生部 “以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的开展，对护理质量提出了更高的要求。

护理质量是指护理工作为患者提供护理技术和生活服务效果的程度。它是衡量护理管理水平、护理业务技术水平和工作效果的重要标志。《广西临床护理质量评价及检查标准》是根据《医院管理评价标准实施细则》要求修订，坚持以质量管理为核心、技术管理为重点、组织管理为保证，通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，最终实现为患者提供优质服务的目的。

本书是在充分采纳各级护理管理人员意见及总结近几年护理管理经验的基础上编制而成的。各级各类医疗机构必须遵照执行，并在执行的过程中总结经验，对发现的问题及时反馈，以便进一步修订、完善。

二〇〇八年十月二十八日

目 录

第一部分 护理质量评价指标及计算方法

1. 护理质量评价指标及计算方法 ····································· (1)

第二部分 护理质量检查表

1. 三级质控护理质量改进记录表 ····································· (5) 2. 二级质控护理质量改进记录表 ····································· (6) 3. 二级质控护理质量检查汇总表 ····································· (7) 4. 一级质控护理质量改进记录表

4．1 一级质控护理质量改进记录表（特殊区域） ········· (8) 4．2 一级质控护理质量改进记录表（供应室） ············· (9) 4．3 一级质控护理质量改进记录表（门诊） ··············· (10) 4．4 一级质控护理质量改进记录表（病房） ················ (11)

第三部分 各项护理质量考核评分标准

1. 普通病区管理质量考核评分标准 ································ (12) 2. 分级护理质量考核评分标准 ········································ (16) 2．1 特级护理质量考核评分标准 ································· (16) 2．2 一级护理质量考核评分标准 ································· (19) 2．3 二级护理质量考核评分标准 ································· (22) 2．4 三级护理质量考核评分标准 ································· (25) 3. 急救物品管理质量考核评分标准 ······························· (28) 4. 护理文书书写质量考核评分标准 ······························· (30) 5. 消毒隔离质量考核评分标准 ······································· (33) 6. 消毒供应室工作质量考核评分标准 ··························· (36) 7. 手术室工作质量考核评分标准 ··································· (40) 8. ICU工作质量考核评分标准 ········································ (46) 9. 急诊室工作质量考核评分标准 ··································· (55) 10. 门诊部工作质量考核评分标准 ································· (63) 11. 输液室、注射室工作质量考核评分标准 ·················· (68) 12. 抽血室工作质量考核评分标准 ································· (74)

13. 血液净化室工作质量考核评分标准 ························· (78) 14. 产房工作质量考核评分标准 ····································· (84) 15. 新生儿病房工作质量考核评分标准 ························· (90) 16. 节假日前护理安全检查评分标准 ····························· (96) 17. 夜班护士工作质量考核评分标准 ····························· (98)

第四部分 患者对护理工作满意度调查表

1、患者对护理工作满意度调查表 ································· (100)

第一部分 护理质量评价指标及计算方法

1. 护理质量评价指标及计算方法 合 序指标项目 计算方法 格 号 率 病区管理质量 (标准分1 100分、 合格分≥90分) 急救物品质量(标准分100分、合格分≥2 95分，其中急救物品完好率100%） 分级护理质量（标准分100分、合格分≥3 80分，其中特、一级护理合格率≥90%） 说 明 病区管理合格率=病室管理包括：①护士管理 ②病合格数/100% 区环境管理 ③物品的管病室管理理 ④护理安全管理 抽查总数×100％ 急救物品完好率=急救物品随机抽查抢救物品若干件合格件数100% /急救物包括：药物、器械、用物 品总件数×100％ 特、一级1、一级质控每个病区抽查护理合格特护及一级护理5个患率=特、一者，按月算合格率 级护理考2、二、三级质控检查每个核合格患科室抽查1例特级或一者数/特、90% 级护理患者，计算总合一级护理格率 考核患者3、请记录抽查每位患者的总数×床号、姓名、扣分及原100％ 因 1、一级质控检查：各病区抽查5例患者，遵循先查重患者后查轻患者的原则，每个护理级别的患者均检查，了解基基础护理质量（检查基础护理础护理情况，按月计算相关项目合格率 合格率=在分级护2、二、三级质控检查每个理中体现 基础护理病区抽查5例患者，要(基础护理考核合格4 标准分40患者数/100% 求检查1例特级或一级基础护理分、合格分考核患者护理患者，1例二级护≥36分，总数×理患者、3例三级护理基础护理100％ 患者 合格率3、各级护理级别患者不齐100%） 全时，仍查5例患者、遵循先查重患者后查轻患者的原则，无特级或一级护理患者，则改合 序指标项目 计算方法 格 号 率 说 明 查二级护理患者，扣分相应调整 4、请记录抽查每位患者的床号、姓名、扣分及原因 一人一针一管执行率=已执消毒隔离行科室数/质量 应执行科(标准分100分、合室数×格分≥95100％ 随机抽查病房若干件灭菌5 分，一人一常规器械100% 物品，了解是否符合要求 针一管执消毒灭菌行率、常规合格率=器械消毒灭菌物品灭菌合格合格件数率100%) /灭菌物品总件数×100％ 护理文书书写合格每个病区抽查病历3本：护理文书率=护理其中体温单3份、危重患书写质量文书书写者护理记录单1份、一般(标准分合格份数≥6 患者护理记录单2份、医嘱100分、合/护理文95% 单3份 格分≥80书抽查总若无危重患者改查一般患分) 份数×者护理记录单 100％ 消毒供应室工作质量(标准分100分、合7 格分≥95分，其中常规器械消毒灭菌合格率100%) 8 消毒供应常规器械消毒灭菌合格率=随机抽查供应室若干件灭灭菌物品100% 菌物品，了解是否符合要合格件数求 /灭菌物品总件数×100％ 处理后待98% 随机抽查器械包3个 合 序指标项目 计算方法 格 号 率 室工作质量(标准分100分、合格分≥95分，其中处理后待灭菌物品的合格率98%) 灭菌物品的合格率=处理后待灭菌物品的合格件数/处理后待灭菌物品的件数×100％ 说 明 护理技术操作合格率=护理护理技术技术操作操作合格9 考核合格100% 随机抽查护理操作 率（合格分护士人数/为90分） 考核护士总人数×100％ 护理理论考试合格率=护士护理理论参加考试考试合格笔试、口试等 10 合格人数100% 率（合格分 /护士参为80分） 加考试总人数×100％ 年护理事11 故发生次数 12

年压疮发生次数 0 除特殊情况外、但需通过备案、论证 0 第二部分 护理质量检查表 1. 三级质控护理质量改进记录表

病区：

病区存在问题： 原因分析： 改进措施： 检查落实情况： 签字 时间 年 月 日 护理部评估改正情况： 签字 时间 年 月 日 2. 二级质控护理质量改进记录表

科室： 项目： 存在问题：

检查人： 年 月 日

原因分析：

改进措施：

护士长

年 月 日

质量改进效果评价：

科

质控组

年 月 日

注：1、检查者及时将检查结果反馈当事人及护士长

2、科室一周内根据存在问题进行原因分析提出和落实整改措施 3、科护士长及二级质控组成员一周后检查整改落实情况

3. 二级质控护理质量检查汇总表

检查人员 检查时间 20 年 月 日

病房 管理 存得在问题 分级 护理 存得基础 护理 存得护理 文件 存得分 急救 物品 存得在问题 分 消毒 隔离 存得在问题 技术 操作 存得针对 问题 存得分 科 室 分 在问题 分 在问题 分 在问题 分 在问题 分 在问题 备注：1.存在问题项目拦内写“有”“无” 2.“有”详见 科二级质控护理质量改进反馈单

4.1 一级质控护理质量改进记录表（特殊区域）

科室： 年 月 日

护理 区域 病情 安全 消毒 急救 技术 项文书 管理 掌握 管理 隔离 物品 操作 目 100分 分 分 分 分 100分 分 分值

时间 检查项目 存在问题 检查者签名 主要存在问题的原因分析、改进措施及落实情况： 本 月 小 结 质量改进效果评价： 科护士长签名： 注：护士长组织每半月检查1次，区域管理检查包括：护士管理、环境管理、物品药品管理、专科管理。病情掌握的检查包括：病情掌握和导管护理

4.2 一级质控护理质量改进记录表（供应室）

科室： 年 月 日 区域管理 区域管理 安全管理 技术操作 项目 （1）40分 （2）45分 15分 100分 分值

检查者签时间 检查项目 存在问题 名 主要存在问题的原因分析、改进措施及落实情况： 质量改进效果评价：

科护士长签名： 本 月 小 结 注：护士长组织每半月检查1次，区域管理（1）包括：护士管理、环境管理、物品管理、下收下送，区域管理（2）包括：污染区、包装区、

无菌区的管理

4.3 一级质控护理质量改进记录表（门诊）

科室： 年 月 日 项目 分值 区域管理 分 安全管理 分 消毒隔离 急救物品 技术操作 100分 分 分 时间 检查项目 存在问题 检查者签名 本 月 小 结 主要存在问题的原因分析、改进措施及落实情况： 质量改进效果评价： 科护士长签名： 注：护士长组织一级质控组每半月检查1次，区域管理检查包括：护士管理、环境管理、物品药品管理、专科管理 4.4 一级质控护理质量改进记录表（病房）

科室： 年 月 日 项目 分值 月合格率 时间 病房 管理 消毒 隔离 急救 物品 分级 护理 基础 护理 护理 文书 技术操作 检查项目 检查情况 检查者签名 本 月 小 结 主要存在问题的原因分析、改进措施及落实情况： 质量改进效果评价： 科护士长签名： 注：护士长组织一级质控组每半月检查1次

第三部分 各项护理质量考核评分标准

1. 普通病区管理质量考核评分标准

（标准分100分）

项目 标准分值 检查 方法 查排班本 10 抽查 护士 基本要求 评分 标准 护士管理10 分 1． 排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位 脱岗扣5分，一项不2． 严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗 符合要求扣2分 3． 有紧急状态下护士调配预案 4． 护士仪表、行为符合要求 5． 护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉 6． 护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活 7． 各级、各类、各岗位护理人员职责明确，护士知晓 一项不符合要求扣1分，投诉一经查实一次扣3分 项目 标准分值 检查 方法 现场 检查 基本要求 1． 各工作室（办公室、治疗室、换药室、检查室）、病室物品放置有序，保持整洁，有标识 2． 信号灯齐全、功能良好，患者知晓使用方法 3． 推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置，治疗车、 治疗盘清洁、规范 评分 标准 病 区 环 境管理30 分 30 抽查患者2人 现场 检查 4． 病区安静，无噪声，护理人员做到：说话轻，走路 轻，操作轻，开、关门轻 5． 窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁 6． 有健康教育资料（有探视和陪护制度、患者作息制一项不符合要求扣1分 查资料 度、办理出入院流程，分级护理内容，专科健康教育资料） 1． 各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程 2． 药品（内服药、注射药、外用药、、毒性药、现场 检查 物品 管 理30 分 查记 录本 30 精神药、放射性药）分类定点放置，摆放有序，瓶签字迹清晰、醒目，药柜清洁，高危药品有醒目标识 3． 药物定期清点，做到药品无变质、无过期、有效期标志明显 4．剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班 清点，帐物相符，签全名 5. 危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）定点放置 6．冰箱清洁，物品放置有序 一项不符合要求扣1分 现场 检查 一项不符合要求扣1分。帐物不符一项扣5分 护理安全管理30 分 查记 30 抽查 护士 1． 严格执行各项规章制度及技术操作规程，严格做好 交 2． 结合岗位落实查对制度，利用反问式查对方法，落 实到位 3． 认真执行医嘱查对制度并记录，查对医嘱每天二次， 项目 标准分值 检查 方法 录本 基本要求 护士长每周总查一次 评分 标准 一项不符合4． 配血一次一人一管，输血一次一人一份，有医护人要求扣1分 员二人核对并签名及时间，有输血登记本，输血患者有记录 抽查3个患者 5． 输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名，配液有护士签名，护士执行输液时在输液执行单签名及时间、输液滴速符合要求 6． 有专用药物过敏试验盒,盒内有肾上腺素1支、注射器1副、砂轮1个 7． 药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目 现场 查看 8．患者不在病房未能注射、发药时应有警示标志 9．根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带等） 10．危重患者的转科交接有交接记录 11．危重患者转运及外出检查有医务人员护送 查资料抽查护士 12．科室制订有患者安全管理应急预案与处理程序 13．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力，（如失火、停电、患者失踪、坠床、自杀等） 14．有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录 15．工休会每月一次，有记录，患者提出意见及时向有关部门反映，有处理、落实措施 护理安全管理30 分 30 查记 录本 查工休会本及询问患者 查记录提问质控员 16．质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对病区各项护理工作质量监控不少于2次 注：药物试验阳性标志应填写在体温单、医嘱单、护理记录单、床头卡、注射卡、病历夹封面、门诊病历2. 分级护理质量考核评分标准

2.1 特级护理质量考核评分标准

（标准分100分）

项 目 标准 分值 检查 方法 基本要求 1. 一览表、床头牌标记齐全 、清楚、正确，护理5 现场 查看 评分 标准 一项不符合要求扣1级别与病情、诊断、医嘱相符，24h有专人护理 分，查排班本无专人负责扣5分 2. 护士对危重患者八知道：①姓名②诊断③主要病病情观察30分 15 抽查护士、患者各1人 情（症状和体征、目前主要阳性结果、睡眠、排一项不知道泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药扣2分，一的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护项不全扣1理要点、观察要点及康复要点）⑧潜在危险及预分 防措施 3. 床头交内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等 一项不符合要求扣1分 5 现场 检查 查护 5 理记 录 4. 护理记录客观、及时、准确、完整。体现出严密观察生命征及病情变化、发现问题及时处理 一项不符合要求扣1分 1．输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符 10 专科护理30分 现场 5 检查 并抽 4．根据病情备齐急救药品、器材 未备或不适用扣5 分，不齐全扣3 分 查看患者 2．患者能按时服用药物 3．各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确、及时、到位 一项不符合要求扣2分 项 目 标准 分值 检查 方法 查护 士1 人 基本要求 5．熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理 评分 标准 不能识别故障或不掌握操作规程扣5 分，出现警报回应不及时或处理不当各扣3分 5 查看 专科护理30分 3 抽查 护士 7 患者， 提问 护士 6．特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料导管脱落不7. 掌握各种管道护理：正确使用、妥善固定、管道通得分。其他一项不符合要求扣1分 畅、清洁、按要求更换 8. 护士知晓管道护理的相关知识 9．掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施 1．床单位整洁、干燥 2．衣裤整洁 一项不符合要求扣2分 时间 20 查看患者 3．指（趾）甲短、清洁无污垢 4．头发清洁、胡须短 5．皮肤、会阴、口腔清洁无异味 一项不符合要求扣2分 基础护理 落实40分 10 查看患者及记 录 查看 10 患者 及记 录 6．及时协助患者进食、服药 7．患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求 8．患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外） 一项不符合要求扣2分，发生烫伤、压疮、坠床不得分 9．做好压疮预防护理，护理措施妥当 10．对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录 一项不符合要求扣2分

2.2 一级护理质量考核评分标准

（标准分100分） 项 目 标准 分值 检查 方法 现场 查看 抽查 病情观察30分 5 15 护士、患者 1人 现场 检查 查护理记录 3．交内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等 基本要求 评分 标准 5 1．一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别一项不符合与病情、诊断、医嘱相符 要求扣1分 2．护士对患者八知道： ①姓名②诊断③主要病情（症一项不知道状和体征、目前主要阳性结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目扣2分，一的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观项不全扣1察要点及康复要点）⑧潜在危险及预防措施 分 一项不符合要求扣1分 5 4．观察T、P、R、BP及病情变化、发现问题及时处理，一项不符合护理记录客观、及时、准确、签全名 要求扣1分 1．输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符 专科护理30分 10 查看患者 2．患者能按时服用药物 3．各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确、及时、到位 4．按病情需要，配备急救用物 一项不符合要求扣2分 未配备或不齐全扣5 分 5 5．熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）不能识别故的操作规程、识别故障并能及时处理 专科护理30分 5 现场 检查 并抽 查护 士 障或不掌握操作规程扣5 分，出现警报回应不及时或处理不当各扣3分 6．特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时导管脱落不5 查看患者 间 得分。其他7.管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清一项不符合项 目 标准 分值 检查 方法 基本要求 评分 标准 洁、观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要要求扣1分 求更换 5 抽查护士 8．掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应一项不符合护理措施 1．床单位整洁、干燥 2．衣裤整洁 20 查看患者 3．指（趾）甲短、清洁无污垢 4．头发清洁、胡须短 5．皮肤、口腔清洁无异味 6．及时协助患者进食、服药 基础护理 40分 10 查看患者及记录 发生烫伤、压疮、坠床8．不能自理的患者有安全护理措施，无护理并发症如不得分，一项不符合要烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外） 求扣2分，未介绍一项9．提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意扣1分，患事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事者不知晓扣0．5分 项，疾病康复的方法，患者知晓 7．患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求 10．做好压疮预防护理，护理措施妥当 11．对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录 一项不符合要求扣1分 一项不符合要求扣2分 要求扣2分 10

2.3 二级护理质量考核评分标准

（标准分100分）

项 目 标准 分值 检查 方法 现场 查看 基本要求 评分 标准 5 1． 一览表、床头牌标记齐全 、清楚、正确，护理级一项不符合要求扣1分 别与病情、诊断、医嘱相符 2． 护士对患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症病情观察30分 15 抽查护士、患者 状和体征、目前主要阳性结果、睡眠、排泄等）④一项不知道心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目扣2分，一项不全扣1分 的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点及康复要点）⑧潜在危险及预防措施 5 现场 检查 查护理记录 3． 床头交内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况一项不符合等 要求扣1分 4． 注意观察T、P、R、BP及病情变化、发现问题及一项不符合要求扣1分 时处理，护理记录客观、及时、准确、签全名 1．输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱5 查看患15 者 要求相符 2．指导患者按时服用药物 3．各种治疗按时、准确 一项不符合要求扣2分 专科护理30分 4．管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、导管脱落不10 查看患者 清洁、观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换 得分。其他一项不符合要求扣1分 抽查护士 5．掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护一项不符合理措施 1．床单位整洁、干燥 2．衣裤整洁 15 查看患者 3．协助患者定时理发、剪指（趾）甲、剃胡子 4．患者头发、皮肤清洁，口腔清洁无异味 5．帮助和指导患者在床上或室内适当活动 一项不符合要求扣2分 要求扣2分 5 项 目 基础护理 40分 基础护理 40分 标准 分值 检查 方法 查看患基本要求 6．患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求 评分 标准 一项不符合5 者及记录 查看患7．根据患者的情况设有安全护理措施，无护理并发症要求扣3分，如烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外） 发生烫伤、压疮不得分 8．做好入院介绍：介绍病房环境、应急通道、各种设施的应用，便民措施，住院患者须知和相关医院制度、主管医生、责任护士 一项不符合要求扣1分 5 者1人及记录 查看患9．提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意未介绍一项事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事扣1分，患者项，疾病康复的方法，患者知晓 不知晓扣0．5分 10．做好出院指导：与患者说明服药的方法、注意事一项不符合10 者及记录 查看患5 者及记录 项、出院后的休息、饮食、运动要求及专科康复注要求扣1分 意事项、复查的时间、地点等

2.4 三级护理质量考核评分标准

（标准分100分）

项 目 标准 分值 检查 方法 现场 查看 查看患者 基本要求 评分 标准 5 1．一览表、床头牌标记齐全 、清楚、正确，护理级别一项不符合与病情、诊断、医嘱相符 2．注意观察病情、发现病情变化、及时报告医生并协助处理 一项不符合要求扣2分，一项不全扣1分 要求扣1分 一项不符合要求扣3分 10 观察与治疗 45分 20 3．护士对患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性结果、睡眠、排泄等）④抽查护心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观士、患者 察要点及康复要点）⑧潜在危险及预防措施 10 查看患者 4．指导患者按时服药 5．各种治疗按时、准确 1． 输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱一项不符合要求扣2分 专科护理15分 15 查看患者 要求相符 2．掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施 一项不符合要求扣2分 10 查看 患者 查看患1．保持个人床单位清洁、整齐 2．督促病员做好日常护理 3．指导患者遵守院规，保证休息 4．做好入院介绍：介绍病房环境、应急通道、各种设施的应用，便民措施，住院患者须知和相关医院制度、主管医生、责任护士 5．提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓 一项不符合要求扣3分 一项不符合要求扣1分 10 基础护理 40分 10 者及记录 查看患者及记录 查看患一项不符合要求扣1分 6．做好出院指导：与患者说明服药的方法、注意事项、一项不符合出院后的休息、饮食、运动要求及专科康复注意事项、复查的时间、地点，患者知晓等 要求扣1分 10 者及记录 注：

一、分级护理质量检查（特、一级护理合格率）

1、特、一级护理标准分100分，合格分80分；基础护理标准分40分，合格分36分 2、一级质控检查：病区抽查5例特、一级护理患者，按月计算合格率

3、二、三级质控检查每个科室抽查1例特级或一级护理患者，1例二级护理患者、3例三级护理患者，计算总体特、一级护理合格率、基础护理合格率 4、记录抽查患者的床号、姓名、扣分及原因 二、基础护理合格率：

1、基础护理总分40分，合格分36分

2、一级质控检查：各病区抽查5例患者，遵循先查重患者后查轻患者的原则，每个护理级别的患者均检查，了解基础护理情况，按月计算合格率

3、二、三级质控检查每个病区抽查5例患者，要求检查1例特级或一级护理患者，1例二级护理患者、3例三级护理患者

4、各级护理级别患者不齐全时，仍查5例患者、遵循先查重患者后查轻患者的原则，无特级或一级护理患者，则改查二级护理患者，此例患者扣分加倍（×2）；若无二级护理患者，改查三级护理患者，此2例患者扣分加2倍（×3），按检查出存在问题最多的2例患者计算 5、请记录抽查患者的床号、姓名、存在问题

3. 急救物品管理质量考核评分标准

（标准分100分） 项目 标准分值 检查 方法 基本要求 1． 物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保一项不符合检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢要求扣2分，急救物救药品标签清楚，无破损、变质、过期失效现象 品完好率不2． 保持急救物品完好率100％ 达标扣20分 3. 物品放置整齐、清洁 4．封存抢救车管理：封存前由两名护士按基数卡清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。护士每班检查一次封条的完好情况并做好查看记录 ，分管护士每周检查一次，用红笔记录，另起一行，每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次,并有记录 5．非封存抢救车管理：每班按基数卡清点药品、器械一次并做好，分管护士每周检查一次，护士长每二周检查一次，另起一行，用红笔记录，帐物相符 1． 备用物品齐全，处于完好状态。中心供氧备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、一次性吸氧管），鼻导管供 氧 装 置 25 分 25 现场检查 或鼻塞。氧气瓶吸氧加备氧气瓶、橡胶管、板手 2． 对未用或已用空的氧气瓶注明“满”或“空”的标志并有使用说明卡，使用中心供氧的护理单元有使用说明书 3． 呼吸机完好处于备用状态 4．简易呼吸器完好，处于备用状态，用后清洗、晾干、消毒备用 吸 引 装 置 2525 现场检查 1． 备用物品齐全、处于完好状态 2． 吸痰器吸引：表面清洁无积灰，有使用说明，玻璃接口置胶皮套管 3． 中心吸引：（分体式吸引瓶）：病区内有中心吸引使用说明书 一项不符合要求扣2分 一项不符合要求扣2分 一项不符合要求扣1分 管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时评分 标准 20 现场检查 总 要 求 25 分 5 项目 标准分值 分 检查 方法 基本要求 4．使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液袋，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用 评分 标准 抢 救 车 25分 25 现场检查 1．抢救药品及器材根据专科特点备用（必须经科主任同一项不符合意） 2．抢救车有物品清点卡，卡物相符，班班交接 要求扣2分 现场抽查：药品 件，器械 件，用物 计算完好率＝ ％

4. 护理文书书写质量考核评分标准

（标准分100分）

项目 分值 检查方法 基本要求 评分 标准 1． 外观整洁、无破损 书写总要求 20 分 20 2． 字迹清楚可辨、无涂改 3． 使用医学术语 查病历 4． 按《护理文书书写内容及要求》用蓝色笔书写 5． 楣栏及尾栏填写完整 6． 记录内容客观、真实、及时、准确，完整 7． 书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处 1． 入院日期、住院日数、手术（分娩）日数按要求填体 温 单 30分 30 查病历 写、书写正确 2． 按要求填写40℃以上及35℃以下的项目，表格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰 3． 高热采取降温措施后有体温变化的标志 4． 按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏 5． 药物过敏栏内填写符合要求 医 嘱 单 20分 20 查病历 1． 及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟 2． 医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写 1处不符合要求扣1分 1处不符合要求扣1分 1处不符合要求扣1分 项目 分值 检查方法 基本要求 评分 标准 一般患者护理记录 30分 30 1． 用中文、医学术语，通用的外文缩写 2． 按规范书写日期、时间 3． 按时按要求完成记录 4． 病情、措施及效果栏书写能准确反映病情，体现整体护理观念和护理程序的运用及专科特点，有健康教育内容，护理措施全面，具体可行 5． 根据医嘱要求及时、详细记录出入量 6． 护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变查病历，化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱并到患相符 7． 患者不在病房或外出回院有护理记录 者床前8． 发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或了解病输血反应、烫伤等）时有记录 9． 出院当天有出院记录 情 1处不符合要求扣1分； 记录频次未按要求，记录少1次扣5分； 有措施无效果描述1次扣1分 1． 手术护理记录单即时记录，项目填写完整无缺 1处不符合要求扣1分 2． 填写器械敷料数字后无修改 3． 无菌包灭菌指示卡粘贴于手术护理记录单粘贴处。100 查病历 植入体内医疗器具的标识粘贴在手术同意书背面 4． 清点时如发现器械、敷料的数量与术前不符，及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，请手术医师在手术护理记录单上签名 5． 记录术中出现的特殊情况及处理经过 6． 器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名

1处不符合要求扣5分 手术护理记录 100分 5. 消毒隔离质量考核评分标准

（标准分100分）

项目 分值标准 检查 方法 基本要求 1. 无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求 2. 掌握正确的洗手方法，护士指甲短 10 抽查护士 3. 做完每一项治疗或护理后及时洗手或手消毒 一项不符合要求扣1分 评分 标准 无菌 操作 25 分 10 现场 检查 4. 注射做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带” 5. 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时 6．治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污5 检查治疗车 染物品分开放置，治疗车进病房备快速手消毒剂 一项不符合一项不符合要求扣1分 7．各种治疗，注射均带治疗盘，严格执行无菌技术操作要求扣1分 规程 1． 无菌、非无菌物品严格区分，各类物品放置整齐规范，标识清晰 2． 无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显 3． 无菌物品在有效期内使用，有效期7天，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期(或失效期)、化学指示带（封在开口处）及签名或工号 一项不符合4． 碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭要求扣1分 菌2次 5． 无菌敷料罐每天更换并灭菌 6． 储槽关闭严密，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24小时 7． 一次性无菌物品集中定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好 8． 无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，每周清洁消毒并更换消毒液二次，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4无菌 物品 管理 35 分 35 现场 检查 项目 分值标准 检查 方法 小时 基本要求 评分 标准 1． 治疗室、换药室清洁区、污染区标志清楚 5 现场检查 2． 污被、污物入袋放置，不落地 3． 护士执行标准隔离，接触患者或操作时防护措施符合要求 2 查床单元 4． 床单位终末消毒符合要求，患者出院后用消毒液擦病床、床头柜、椅子 5． 特殊感染的物品（炭疽、破伤风、气性坏疽、朊毒）消毒隔离 40 分 现场检33 查 应注明并密闭运送相关部门处理 6． 吸氧管每人一套，连续使用的湿化瓶、雾化器、湿化液每天更换并消毒，用毕终末消毒 7． 面罩、螺纹管每次使用后及时送供应室处理，连续使用的螺纹管每周清洁、消毒一次 8． 治疗室、换药室整洁，无积灰，物品放置有序、整洁，污染物分开放置，诊疗床整洁 9． 各种消毒液配制正确，标识清晰，物品浸泡时间符合要求 10．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理 一项不符合要求扣1分 一项不符合要求扣1分 一项不符合要求扣1分 6．消毒供应室工作质量考核评分标准

(标准分100分)

项目 标准分值 检查方法 基本要求 1． 排班按需求，坚守岗位 查排班2． 有紧急状态下护士调配预案 本 护士管理 5 分 5 抽查护士 3． 护士仪表、行为符合要求 评分 标准 排班不合理或脱岗扣5分 一项不符4． 污染区工作人员穿戴安全防护装备：戴工作帽、口罩、穿防合要求扣1护围裙、戴防水手套、穿防水鞋 5． 进入无菌室的人员要洗手、更衣、换鞋、戴帽子、口罩 6． 态度热情，礼貌待人，不打私人电话聊天 分，投诉经查实一次扣3分 1． 室内布局合理，符合物品处理流程，严格区分四区（污染区、清洁区、无菌物品存放区、办公生活区）各区域标志明显 环境管理10 分 10 现场检查 2． 工作流程的路线采用单向流程布置，人流由洁到污，物流由一项不符污到洁流水作业，人流、物流不交叉，不逆行 合要求扣13． 送物车清洁，标志明显，洁污分开，分开存放，每日清洗消分 毒，每周检修、保养一次 4． 设收发两个窗口 物品管理10 分 10 1． 贵重仪器（高压蒸汽灭菌器、超声清洗机）有使用记录 一项不符2． 各类仪器及时维修，保持完好状态，有维修记录 现场检3． 各工作间（收物间、打包间、消毒间、无菌间）物品分类，合要求扣1放置有序，保持整洁 查 分 1．污染物品装入密闭箱或入袋放置，不落地，特殊污染物品回收时，装在密闭专用容器或袋装，注明污染标记 一项不符2．回收的污染物品进行分类、清点并有记录 现场检3．污染物品洗涤符合消毒技术规范要求，科室有器械清洗流程合要求扣1并严格执行 查 4．各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要分 求，化学消毒液有监测记录，有效氯为500mg/L以上 5．医疗废物按感控要求分类放置，各种污物经指定路线送出处理 污染区15 分 15 项目 标准分值 检查方法 现场 基本要求 评分 标准 包装区 15 分 15 检查 待灭 菌物 品3 包 1． 器械洗涤干净、性能好、各种治疗包器械项目齐全，有器械核对卡，包装完整 2．按照包装要求包装各种物品，处理后待灭菌物品合格率≥98% ①物品洁净干燥、无破损 一项不符 ②包装规范、物品齐全，无菌包的体积、重量、松紧度符合包装要求 合要求扣1（脉动真空灭菌包的体积≤30cm×30cm×50cm，下排式灭菌包的体积≤30cm×30cm×25cm）；金属包重量≤7kg、分 敷料包≤5kg） ③包布洁净、干燥、平整，容器严密，包布、容器一用一清洗 ④各种穿刺针头通畅、洁净、无裂隙、无钩、无锈、无弯曲 1．无菌物品放置无菌区离地面≥20cm，离天花板≥50cm，离墙≥5cm 现场检无菌区15 分 15 查 无菌物品储存架上，标记明显，无过期、破损、霉变 2．灭菌物品按灭菌日期依次排列放置，无菌包干燥、无湿包、一项不符无破损，无过期，包外有物品名称，灭菌日期、有效期或失合要求扣1效期、责任者、核对者、化学指示胶带（封在开口处） 3．一次性无菌物品三证齐全，应拆除外包装后方进入无菌区定分 查实物 点、分类、按有效期排列放置存放，发放时监测外观及灭菌有效期 1．专人、专车收送物品，洁污分开 下收下送10 分 10 现场检查 2．下送车每日清洁、下收车每次清洁消毒 一项不符3．物品下收下送，供、接及时，准确无误，与科室交接有记合要求扣1录 4．各种诊疗包供应及时，满足临床需要 分 安全管理20 分 15 1． 质量管理有计划（1月份查即可）、有周检查、月评价，每月召开质量分析会一次，对存在问题进行全面分析，采取措施整改并有记录 现场检2． 制定有高压蒸汽灭菌器及环氧乙烷气体灭菌器操作规程，并严格按规程执行 查 一项不符3． 压力蒸汽灭菌有化学灭菌标志，大包内有指示卡，无菌物品检测合格 合要求扣14．高压蒸汽灭菌器灭菌效果监测及环氧乙烷气体灭菌器效能监分 测的各项指标合格，不合格者有原因分析及整改措施，并有 记录（工艺监测/每次灭菌、化学监测/每次灭菌、生物监测一次/每月、B-D试验一次/每日/锅） 项目 标准分值 安全管理20 分 5 检查方法 基本要求 评分 标准 5．护士知晓“医院意外事件紧急状态时的护理应急程序”并有一项不符抽查护士 运用能力（如失火、停电、停水、泛水、突发事件等） 合要求扣2分 7. 手术室工作质量考核评分标准

(标准分100分)

检标准目 分值 项查 方法 1． 排班按需求，坚守岗位，严查护士管理 5 分 5 排班本抽查护士 格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗 2． 护士仪表、行为符合要求 3． 入室人员着装整齐，符合岗位要求，出室人员更换外出衣、鞋、白大衣 4． 护士态度热情，礼貌待人 5． 护士不打私人电话聊天 6． 有紧急状态下护士调配预案 1． 布局合理，区、半区、非区划分清楚，严格执行各区的功能 2． 设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处 现3． 手术间的门在工作期间保持查在关闭状态 4． 有三通道（工作人员、患者抽及污物通道），人流、物流走向正确 查 5． 手术间整洁，各室物品放置有序，定位，标识明显 6． 接送患者车定期消毒，车轮与车身、车上物品保持清洁 7． 做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻 1． 各类仪器妥善保管，及时维现10 场抽查 修，保持完好状态，有操作规程 一项不符脱岗扣5分，一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分 基本要求 评分 标准 环境管理10 分 10 一项不符合要求扣1分 物品药品管理10 2． 物品分类放置有序，保持整合要洁，有标识 求扣13． 药品（内用药、外用药、麻分 醉药等）分类定点、专柜放检标准目 分值 项查 方法 分 置，专人保管，定期清点，无过期变质，高危药品有醒目标识 4． 冰箱清洁，物品放置有序 1. 严格执行手术室各项规章制度(各级人员职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范制度、药品管理制度、查对制度、交制度等)及护理技术操作规护理安全管理30 分 19 现场 抽查 程 2. 严格做好手术患者的交接一项基本要求 评分 标准 班，与麻复室及ICU的交接符不符合要求 3. 患者体位安全、正确、约束合要求扣1得当，防止压疮、功能障碍，分 静脉通道建立得当合理 4． 结合岗位落实查对制度到位 5． 手术护理记录完整 6． 术中严格执行切皮前、关腔前、关腔后的物品清点制度，术中所用器械、敷料等经洗手、巡回护士核对并有查对记录及当事人签名 检标准目 分值 项查 方法 7． 病理标本及时准确浸泡、登记、送检，不丢失 8． 输血有医务人员二人核对并签名，输血一次一人一份 9． 有输血登记本，输血患者有记录 10．患者出手术间时输液有输液卡，项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名、并有护士现护理安全管理 30 分 19 场 抽查 双签名 11．根据手术室环境特点设立警示标志 12．各类气体分类定点放置，有明显标识（包括空、满），放置合适 13．有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录 14．质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对各级护理工作质量监控不少于2次 15．做好术前访视及术后随访，访视率达70％，有记录，做场 好术前、术后心理护理 抽16．患者转运有医务人员护送，交接符合要求 查 现5 现场 17．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运未访视扣5分，不达标扣3分 一项不符一项不符合要求扣1分 基本要求 评分 标准 6 检标准目 分值 项查 方法 抽查 用能力（如失火、停水、停电等） 合要求扣1分 一、总要求 1．物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领现6 场抽查 取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％ 2．护士每班交接抢救物品并有记急救物品25分 录，分管护士每周一次、护士长视封存方式定期检查并有签名 3．物品放置整齐、清洁 二、抢救物资 1． 中心吸引器、电动负压吸引器、吸引用物齐备、适用 7 2． 中心供氧或备用氧气瓶、吸氧用品齐备、适用 3． 应急灯、电筒、电插板齐备适用 6 专科手术包齐备适用 用物不全、不适用一项扣2分 过期、不适用扣4分 一项不符合要求扣1分 基本要求 评分 标准 检标准目 分值 项查 方法 三、抢救车（盘）： 1．抢救药品及器材按要求统一配6 备，专科部分根据手术室特点备用 2．抢救车（盘）有物品清点卡、卡物相符 抽5 查 护士 1． 掌握正确的洗手方法，护士指甲短 2． 护士无菌操作前洗手，戴口罩，洗手用物一人一用一灭菌，无菌操作符合要求 3． 手术器械及物品做到一用一灭菌，注射做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针消毒隔离20分 15 现场 抽查 一管一巾一带” 4． 处置桌或治疗车上层为清洁一项一项不符合要求扣1分 基本要求 评分 标准 区，下层为污染区，清洁物品不符和污染物品分开放置 5． 各类物品放置整齐规范，标识清晰 6． 无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5cm，离天花板50cm）柜内清洁，无积灰尘，标记明显 7． 无菌物品按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁，干燥、无破损，包外有物品名称，灭菌日合要求扣1分 检标准目 分值 项查 方法 期、有效日期或失效期、化学指示带（封在开口处）及签名或工号 8．储槽关闭严密，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24小时 9．碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次 10．抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时 11．一次性无菌物品定点、分类、按有效期排列放置，无过期、包装完好 12．无菌持物钳（镊）、筒配套合适，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时 13．手术床整洁、消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地 14．手术后器械的清洁符合规范 15．各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求 16．手术间内清洁，每日进行空气消毒。接台手术及手术后进行消毒 基本要求 评分 标准 检标准目 分值 项查 方法 17．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理 18．各种细菌学监测合格并有完整记录。不合格者有原因分析、整改措施及效果评价 基本要求 评分 标准 注： 护理文书书写质量按“护理文书书写质量考核标准”另行检查

8. ICU工作质量考核评分标准

(标准分100分)

项目 标准 分值 检查方法 基本要求 1. 排班按要求，坚守岗位 2. 护士仪表、行为符合要求，护士态度热情，礼貌待人 3. 进入ICU的人员要更衣、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，护士外出穿护士鞋、白大衣 4. 护士不打私人电话聊天 5. 有紧急状态下护士调配预案 6. 严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗 评分 标准 脱岗扣5分，一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分 护士管理5 分 5 查排班本抽查护士 环境管理5 分 5 现场检查 1． 各工作室（办公室、治疗室）物品放置有序，保持整洁，有标识，治疗室清洁区、污染区划分合理 2． 病区信号灯齐全、功能良好 3． 推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置 4． 有医院统一的各种护理标记（护理级别、饮食、药物过敏等） 一项不符合5． 病区安静，护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，要求扣1分 操作轻，开、关门轻 6． 健康教育资料册（有探视和陪护制度、患者作息制度、办理出入院流程，分级护理内容，专科健康教育资料） 7．窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁 1． 各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态 2． 药品（内服药、注射药、外用药、等）分类定点放置，药物标签字迹清晰、醒目 3． 药物定期清点，做到药品无混浊、无变质、无过期、一项不符合有效期标志明显、药柜整洁 4． 剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使要求扣1分 用记录，每班清点，帐物相符，签全名 5． 危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）定点放置，高危药品有醒目标识 1. 严格执行各项规章制度、技术操作规程及护理常规 2. 做好交，危重患者的转科交接符合要求 3. 结合岗位做好三查七对 4. 认真执行医嘱查对制度并记录，上、下午各查对一次，护士长每周总查一次 5. 输血有医护人员二人核对并签名及时间，输血一次一人一份 6. 有输血登记本，输血患者有记录 7. 输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名、并有配液及执行护士的签名及时间，输液滴速符合要求 8. 药物过敏试验阳性者有标志 9. 有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素1支、注射器1副、砂轮1个 10．患者不在病房未能注射、发药有警示标志 11．根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带等） 12．危重患者转运及外出检查有医务人员护送，备相应急救用物 13. 根据专科病房环境特点设立警示标志 一项不符合要求扣1分 物品 管理5 分 安全管理15 分 3 现场 8 现场检查 5 现场检查 14．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并 有运用能力（如失火、停电、坠床、误吸、猝死等） 项目 安全管理15 分 标准 分值 检查方法 检查 基本要求 15．科室制定有患者安全管理应急预案与处理程序 16．有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录 17．质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对各项护理工作质量监控不少于2次 评分 标准 4 现场检查 一项不符合要求扣1分 3 病情观察15分 3 3 6 现场 查看 抽查护1．一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与一项不符合要求扣1分，查排班病情、诊断、医嘱相符，24h有专人护理 本无专人负责扣3分 一项不知道扣2分，一项不全扣1分 2．护士对危重患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性结果、睡眠、排泄等）④心士、患者理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点各项1人 及康复要点）⑧潜在危险及预防措施 现场 检查 查护 理记 录 4．护理记录客观、及时、准确、完整。体现出严密观察生命征及病情变化、发现问题及时处理 3．床头交内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等 一项不符合要求扣1分 一项不符合要求扣1分 3 查看患者 1．输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符 2．患者能按时服用药物 3．各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲、换药等）及护理准确、及时、到位 一项不符合要求扣2分 项目 专科护理15分 标准 分值 检查方法 基本要求 评分 标准 现场 检查 4 并抽 查护 士1 人 4．备齐急救药品、器材 不适用或不齐全扣4分 5．熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）不能识别故障或不掌握的操作规程、识别故障并能及时处理，熟悉心肺复苏操作规程扣2 分，出现及抢救程序 警报回应不及时或处理不当各扣2分 6．特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间 导管脱落不得分。其他7.管道护理做到：正确使用、妥善固定、管道通畅、清一项不符合要求扣1分 洁、按要求更换 8. 护士知晓管道护理的相关知识 5 查看患者1人 抽查护3 士1人 9．掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护一项不符合理措施 要求扣1分 4 1．床单位整洁、干燥 查看患2．衣裤整洁 3．指（趾）甲短、清洁无污垢 者1人 4．头发清洁、胡须短 5．皮肤、口腔清洁无异味 6．及时协助患者进食、服药 7．患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求 一项不符合要求扣1分 基础护理 落实10分 3 一项不符合要求扣1查看患8．意识障碍的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫分，发生烫伤、压疮、者1人及坠床不得分 伤、坠床、压疮（经论证、备案者除外） 记录 9．做好压疮预防护理，护理措施妥当 一项不符合要求扣1分 3 查看患者1人及10．对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录 记录 11．为患者及家属提供护理咨询和进行健康教育 急救物品管理15 分 5 现场检查 一、总要求 1．物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材（除颤仪、呼吸机、一项不符合简易人工呼吸器、麻醉咽喉镜）每天检查安全性能一次，呼吸机有性能标识，保持性能良好，抢救药品标要求扣1分 签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％ 2． 物品放置整齐、清洁 项目 标准 分值 3 检查方法 现场检查 基本要求 3．护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周、护士长每二周检查一次并有签名 二、供氧装置 1．备用物品齐全，处于完好状态。备有供氧气装置一套（流量表、湿化瓶、橡胶管）、一次性吸氧管、鼻导管或鼻塞 2．科室有中心供氧使用说明书 3．简易呼吸器完好处于备用状态，用后送供应室清洗、晾干、灭菌备用 评分 标准 现场检7 查 三、吸引装置 1．吸痰器吸引：备用物品齐全，处于完好状态,有使用说明 2．中心吸引：（分体式吸引瓶）：病区内有中心吸引使用说明书 一项不符合3．使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液袋，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用 要求扣1分 急救物品管理15 分 四、抢救车： 一项不符合1．抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据专科要求扣0.5特点备用（必须经科主任同意） 2．抢救车有物品清点卡，卡物相符 分 1． 掌握正确的洗手方法，护士指甲短 2． 无菌操作前洗手、戴口罩，无菌操作符合要求 3． 严格执行消毒隔离、探视制度，患有感染性疾病者不得进入。未经医务人员同意，非工作人员不得随意入室 4． 无菌操作前洗手、戴口罩，无菌操作符合要求 2 消毒隔离15 分 抽查护士 一项不符合5． 注射时做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人要求扣1分 一针一管一巾一带” 6． 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时, 注明抽吸时间及药物名称 7． 治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置 项目 标准 分值 检查方法 基本要求 评分 标准 消毒隔离 15分 13 现场抽查 8． 无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显 9．无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期日期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁，干燥、无破损，无过期，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期、化学指示带（封在开口处）及签名或工号 10．碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次 11．常用无菌敷料罐每天更换灭菌 一项不符合12．贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期、时间，有效期≤24小时 要求扣1分 13．一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好 14．无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖、消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时 15．实行一床一巾湿性扫床，一桌一巾湿擦床头柜 16．床单位终末消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地 17．床边隔离有标记，感染的物品、器械进行特殊消毒处理 18．吸氧管每人一套，连续使用的氧气湿化瓶、湿化液消毒隔离15 分 13 现场抽查 每天更换，用毕作终末消毒 19．螺纹管每次使用后及时送供应室处理，连续使用的螺纹管每周清洁、消毒一次，如有污染随时更换 20．治疗室整洁，无积灰，物品放置有序、整洁，污染物分开放置 21．各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求 22．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理 注：1、药物试验阳性标志应填写在体温单、医嘱单、护理记录单、床头卡、注射卡、病历夹封面、门诊病历 2. 护理文书书写质量“护理文书终末质量考核评分标准”另以行检查 3. 应用科室:内科ICU、外科ICU、CCU、EICU、PICU、麻复室

9．急诊室工作质量考核评分标准

(标准分100分)

项目 分值 检查方法 基本要求 评分 标准 护士管理 5 分 5 1． 排班按需求，坚守岗位 2． 严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗 查排 3． 护士仪表、行为符合要求 4． 热情接待患者，礼貌待人，无护理投诉 班本 5． 与医生协作好 抽查 6． 无护士扎堆聊天现象，不打私人电话聊天 7． 有紧急状态护士调配预案 护士 脱岗扣5分,一项不符合要求扣1分,投诉经查实一次扣3分 环境管理 5 分 5 1． 各工作室（抢救室、诊疗室、治疗室、清创室、输液室）物品放置有序，保持整洁、齐全，有标识 2． 治疗室清洁区、污染区标志清楚 3． 推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置，有消毒措施 一项不符合现场检查 4． 治疗车、治疗盘清洁、规范 要求扣1分 5． 急诊室安静,无噪声,护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻 6． 窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁 1． 各类仪器妥善保管，及时维修，有维修记录，保持完好状态 2． 贵重仪器有使用记录 3． 每天检查“五机”性能一次，有记录，性能良好 4． 急救物品一律不外借，物品丢失及时报告护士长 一项不符合现场检查 5． 药品无过期、无变质 6． 药品（内用药、外用药、等）分类定点、专柜放要求扣1分 置，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管，定期清点，无过期变质、药柜整洁 ，高危药品有醒目标识 7． 剧毒麻药及一类精神药专人、专柜 加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符，签全名 1． 分诊快又准，准确率≥95%，登记详细齐全，危重患者来诊5分钟内得到相应的处理 2． 救护车到达时主动迎接，并扶送患者到诊室 3． 危重抢救患者开通绿色通道，先抢救，后挂号 4． 负责安排院外出诊任务 5． 病历本封面有姓名、性别，急诊初诊有生命征(婴幼儿血压除外)，发热患者应有体温记录，根据病情需要测生命体征；危急重患者急诊要有生命体征 6． 安排好候诊次序，就诊期间病情由分诊护士观察，危重一项不符合现场检查 患者及时送抢救室 7． 抢救时严格执行查对制度，做到“三清”，即听清、问要求扣1分 清、看清，能识别监视器屏幕常见异常图像 8． 做好基础护理及专科护理 9． 做好抢救记录 物品药品管理10 分 物品药品管理10 分 10 专科管理10 分 10 项目 分值 检查方法 基本要求 10．严格执行护理技术操作规程，护士做到“三熟练”，评分 标准 不知道一项扣2分 抽查护士 即常见病抢救程序熟练，抢救仪器使用方法熟练，抢救药物作用、剂量、用法熟练 1． 特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间 2． 管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清有导管脱落导管护理 5 分 5分 现场检查 洁、观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求该项不得分。更换 其他一项不3． 深静脉导管穿刺处敷料干燥，输液管道药液点滴通畅，符合要求扣1滴速与病情需要或医嘱要求相符 4． 护士知晓管道护理的相关知识 1． 护士对危重患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症不了解患者姓名及诊断状和体征、目前主要阳性结果、睡眠、排泄等）④心各扣1分，不理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、了解项目中提问护士 一点扣0.5注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点分，不熟悉仪 及康复要点）⑧潜在危险及预防措施 器使用或故障处理扣1分 2． 熟悉仪器使用及常见故障处理 1． 严格执行各项规章制度及技术操作规程及护理常规 2． 严格做好患者的交 3． 结合岗位做好三查七对，利用反问式查对方法，落实到位 4． 危重患者送检查、住院、手术途中有医务人员陪送 5． 配血一次一人一管，定血型、配血、要在申请单上双签分 病情掌握及处理15 分 15 安全管理20 分 20 名 6． 输血有医务人员二人核对并签名及时间，输血一次一人一项不符合要求扣1分 一份，有输血登记本，输血患者有记录 7．输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名，有护士的双签名 8．使用青霉素类药物，输液瓶上应挂有青霉素类药物警示标志卡 9．设有药物过敏试验观察区，给患者皮试后，须密切观察病情变化，及时查看皮试结果并记录 项目 分值 检查方法 基本要求 10．有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素1支，注射器1副、砂轮1个 11．药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目 12．根据患者的需要放置安全防护工具（床栏、约束带等） 13．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力 14．根据急诊室环境特点设立警示标志 15．有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录 16.质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对各项护理工作质量监控不少于2次 评分 标准 急救物品管理15 分 15 一、总要求 1． 物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％ 2． 护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周、护士长每二周检查一次并有签名 3． 物品放置整齐、清洁 一项不符合现场检查 二、供氧装置 1．备用物品齐全，处于完好状态。备氧气装置一套（流量要求扣1分 表、湿化瓶、橡胶管）、一次性吸氧管、鼻导管或鼻塞 2．科室有中心供氧使用说明书 3．抢救室内湿化瓶盛湿化液备用 4．呼吸机完好处于备用状态，使用有登记 5．简易呼吸器完好处于备用状态，用后清洗、晾干、灭菌备用 急救物品管理15 分 15 三、中心吸引 1． 备用物品齐全，处于完好状态，备吸引装置一套，（调节阀体、瓶体、接管、吸引管） 2． 病区内有中心吸引使用说明 3． 使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时一项不符合现场检查 更换接液袋，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用 要求扣1分 四、抢救车： 1．抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据专科特点备用（必须经科主任同意） 2．抢救车有物品清点卡、卡物相符 项目 分值 检查方法 基本要求 五、其他抢救物资： 1． 八包（气切包、开胸包、导尿包、静脉切开包、胸穿包、缝合包、腰穿包、接生包）齐备完好，每天清点有记录 2． 出诊箱药物齐全，无过期药、无过期物品，有基数卡，每班清点并记录 3． 心电图机：处于完好状态，充电备用；备有心电图纸一卷 4． 洗胃机：处于完好状态，备有胃管，备好合格的洗胃液，洗胃液瓶清洁干净 5． 多功能监护仪：监护仪完好，起搏、除颤仪处于充电备用状态，有备用电极片 评分 标准 消毒隔离15 分 15 1． 掌握正确的洗手方法，护士指甲短 2． 无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求 3． 实行一人一针一管一用一灭菌执行率100%，注射时做到一人一针一管一用一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带” 4． 抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时 5. 治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置做完每一项（每个患者）治疗或护理后及时洗手或手消毒 一项不符合6． 各类物品放置整齐规范，标识清晰 7． 无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地要求扣1分 面20cm，距墙5 cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显 8． 无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期(或失效期)、化学指示带（封在开口处）及签名或工号 9． 贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24小时 10．碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次 11．一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好 12．无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时 13．床单位终末消毒符合要求（诊查床每天用紫外线消毒一次），污被、污物入袋放置，不落地 14．床边隔离有标记，感染的物品、器械进行特殊消毒处一项不符合理 15．吸氧管每人一套，连续使用的氧气湿化瓶、湿化液每要求扣1分 天更换，用毕终末消毒 16．面罩、螺纹管每次使用后清洁、消毒，连续使用的螺纹管每周清洁、消毒一次 17．各种消毒液配制正确，标识清晰各类物品浸泡注明浸泡液名称、浓度及浸泡有效时间，浸泡充分 18．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分 项目 分值 检查方法 类收集、管理 基本要求 评分 标准 注：1．药物试验阳性标志应填写在抢救护理记录单、注射卡、处方、门诊病历

2．“五机、八包”标志明显，每天清点物品一次，出诊专用物品齐全，性能良好，药物无变质、过期，接电话5分钟内出诊

3．文书按“护理文书书写质量考核标准”另行检查

10. 门诊部工作质量考核评分标准

(标准分100分)

项目 护士管理 10 分 10 标准 分值 检查方法 查排班本抽查护士 基本要求 1． 排班按需求，坚守岗位，严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗 2． 护士仪表、行为符合要求，患者无投诉 3． 热情接待患者，礼貌待人 4． 护士不打私人电话聊天 5． 有紧急状态下科室护士调配预案 评分 标准 脱岗扣10分，一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分 环境管理 10 分 10 现场检查 1． 诊室（检查室）物品定位放置，各种检查及治疗单准备齐全 2． 各诊室（检查室）诊查床的床单、屏风帘干净、整洁 3． 分诊台桌面干净，病历本排列有序 一项不符合4． 门诊安静，护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻，秩序良好 要求扣1分 5． 根据本科特点为患者创造整洁、舒适、安全、安静、美观的就诊环境 6． 窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁或使用屏风，保护患者隐私 1．热情接待患者，做好就诊指导、分诊、患者的咨询工作 2．候诊区护士经常巡视，患者候诊有序 3．评估患者,了解患者的需要，协助患者解决护理问题 一项不符合4．对老弱病残及重患者尽量予以照顾，优先安排就诊 要求扣1分 5．患者及家属提供护理咨询和健康指导 6．护士掌握常规检查项目的注意事项 现场检专科管理 20 分 查 20 提问护士 1． 严格执行各项规章制度、技术操作 规程及护理常规 2． 结合岗位落实查对制度 3． 设有药物过敏试验观察区，给患者 安全管理 30 分 30 现场检查 进行药物过敏试验后，须密切观察病情变化，及时查看结果并记录于药袋及登记本上 4． 有专用药物过敏试验盒，盒内有肾 上腺素1支,注射器1副、砂轮1个 5． 根据专科环境特点设立警示标志 6． 各类仪器妥善保管，及时维修，有 仪器操作规程，保持完好状态 一项不符合要求扣1分 项目 标准 分值 检查方法 提问护士 基本要求 7．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力 8．有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录 评分 标准 查记录 9．质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对各项护理工作质量监控不少于2次 一、总要求 1．物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％ 2．护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周一次、护士长按封存管理方式定期检查并有签名 一项不符合3．物品放置整齐、清洁 二、供氧装置 1． 氧气筒（氧气袋）、氧气连接管、鼻导管、接头备用物品齐全，处于完好状态，必要时备板手 2．对未用或已用空的氧气筒注明“满”或“空”的标志并有使用说明卡 三、急救车（箱）： 1．抢救药品及器材根据专科特点备用（必须经科主任同意） 2．抢救车（箱）有物品清点卡，卡物相符 1．掌握正确的洗手方法，护士指甲短 2．无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求 要求扣1分 急救物品 10 分 10 现场检查 消毒隔离 20 分 20 现场检查 3．注射时做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带” 4．治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置 5．各类物品放置整齐规范，标识清晰 6．无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm），柜内清洁，无积灰尘 一项不符合要求扣1分 项目 标准 分值 检查方法 基本要求 7．无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次排列，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期(或失效期)、化学指示带（封在开口处）及签名或工号 8．贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24小时 9．碘酒、酒精密闭保存，每周更换2 次，容器每周灭菌2次 10．抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时，注明抽吸时间及药物名称 11．一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好 12．无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖、消毒液液评分 标准 消毒隔离 20 分 20 现场检查 面位于镊子的1/2至2/3之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时 13．污单、污物入袋放置，不落地 14．特殊感染患者用过的物品、器械进行特殊消毒处理 15．吸氧管每人一套，吸氧导管、湿化瓶用后消毒 16．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理 一项不符合要求扣1分 注： 药物试验阳性标志应填写在注射卡、门诊病历 11. 输液室、注射室工作质量考核评分标准

(标准分100分)

标项准检查 方法 1．排班按需求，人员安排合理、查护士管理 10 分 10 弹性排班、坚守岗位 脱岗扣10分，一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分 基本要求 评分 标准 目 分值 排 2．护士仪表、行为符合要求 班本 抽查 护3．护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉 4．护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活 5．有紧急状态下护士调配预案 士 6. 严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗 1．室内布局合理，严格区分清洁区、污染区，有明显标志 2．各室整洁，各室物品放置定点、环境管理 10 分 10 现定位，标识明显、放置有序 3．治疗车、治疗盘清洁、规范 一项不场 4．配液台面物品放置整齐、整洁，符合要检污物杯及时倾倒 求扣1查 5．室内安静，护理人员做到四轻：分 说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻 6．窗帘、隔帘（屏风）清洁、整齐，能保护患者的隐私 物品药品管1．各类仪器妥善保管，及时维修，有维修记录, 保持完好状态 一项不现2．药品分类定点放置，药物标签符合要字迹清晰、醒目，专人保管 场 10 检3．药物定期清点，做到药品无混求扣1浊、无变质、无过期、有效期查 标志明显、药柜整洁，高危药分 品有醒目标识 标项准检查 方法 4．物品分类放置有序，保持整洁 基本要求 评分 标准 目 分值 理 10 分 现专科管理 15 分 15 抽查 护士 安全管理 25 抽查 5 抽查 护士 场 检查 1． 输液（注射）流程合理 2． 合理安排人力资源，缩短患者等候时间 3． 对输液患者主动巡视，及时更换液体 4． 了解药物的作用，掌握药物的注意事项 5．为输液（或注射）患者提供健康教育，随时与患者沟通 1． 严格执行各项规章制度及技术操作规程，严格做好交 2．结合岗位做好三查七对 ，利用反问式查对方法，落实到位 3．输液有输液卡、项目填写齐全，一项不瓶签有患者姓名、并有配液及符合要执行护 求扣1一项不符合要求扣1分 分 5 3个 5 患者 士的签名及时间，输液滴数符分 合要求 4．使用青霉素类药物，输液瓶上应挂有青霉素类药物警示标志卡 5．根据注射室及输液室的特点设立警示标志 场 6．设有皮试观察区，给患者皮试查后，须密切观察病情变化，及时查看皮试结果并记录于处看 方、药袋及登记本、病历本 现一项不符合要求扣1分 标项准检查 方法 7．有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素1支、注射器2副、砂轮1个 8．药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目 9．有药物不良反应登记本，详细记录药物不良反应情况 查10．有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和记 处理、改进措施。每月有差录错情况记录 本 11．质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对各项护理工作质量监控不少于2次 查资料 12．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如输液、输血反应、过敏性休克、猝死、病情突然变化等） 基本要求 评分 标准 目 分值 安全管理 25 分 5 5 抽查护士 急救物品 10 分 10 一、总要求 1．物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消现毒灭菌、定期检查维修），二场及时（及时检查维修、及时领一项不检取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、符合要查 变质、过期失效现象，保持急求扣 救物品完好率100％ 1分 2．物品放置整齐、清洁 查3．护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周、护士长每记 二周检查一次并有签名 录标项准检查 方法 本 二、供氧装置 1． 氧气筒（氧气袋）、氧气连接管、鼻导管、接头备用物品齐全，处于完好状态，必要时备板手 现2． 对未用或已用空的氧气筒注明“满”或“空”的标志并场 有使用说明卡 检三、急救车（箱）： 查 1． 抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据专科特点备用（必须经科主任同意） 2． 抢救车（箱）有物品清点卡，卡物相符 1．掌握正确的洗手方法，护士指甲短 2．护士无菌操作前洗手，戴口罩，基本要求 评分 标准 目 分值 消毒隔离 20 分 10 抽查 护士 无菌操作符合要求 3．注射时做到一人一针一消毒，一项不静脉穿刺做到“一人一针一管符合要一巾一带” ，做完每一项（每求扣1个患者）治疗或护理后及时洗分 手或手消毒 4．治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置 标项准检查 方法 5． 各类物品放置整齐规范，标识清晰 6． 无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显 7．无菌物品在有效期内使用，按现灭菌日期或有效期依次排列，无菌包清洁，干燥、无破损，无过期，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期、化学指示带（封在开口处）及签名或工号 8．贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期不超过24小时 9．碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次 基本要求 评分 标准 目 分值 10 场 检查 标项准检查 方法 10．吸氧管每人一套，备用氧气湿化瓶每周消毒一次 11．抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时 12．一次性无菌物品定点、分类，基本要求 评分 标准 目 分值 消毒隔离 20 分 10 现按有效期排列放置，无过期，包装完好 一项不符合要求扣1分 场 13．无菌持物钳（镊）、筒配套检查 合适、加盖，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时 14．各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求 15．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理 注：药物试验阳性标志应填写在注射卡、门诊病历、登记本

12. 抽血室工作质量考核评分标准

(标准分100分)

项目 标准分值 检查 方法 基本要求 评分 标准 1． 排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位 护士管理 10 分 10 查排班本 抽查护士 2． 护士仪表、行为符合要求 3． 护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉 4． 护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活 5． 有紧急状态下护士调配预案 6． 严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗 脱岗扣10分，一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分 1．室内布局合理，严格区分清洁区、污染区，有明显标志 环境管理 10 分 10 现场检查 2．各室整洁，各室物品放置定点、定位，标识明显、放置有序 3．治疗车、治疗盘清洁、规范 4．抽血台面物品放置整齐、整洁 5．室内安静，无噪声，护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻 物品药品管理 10 分 专科管理 15 15 抽查护士 3． 掌握抽血标本要求及注意事项 4． 评估患者，为特殊患者提供方便 现场检查 1． 不推诿患者 2． 主动告知患者取化验单时间、地点 10 现场检查 1．各类仪器妥善保管，及时维修，有维修记录, 保持完好状态 一项不符2．药品分类定点放置，药物标签字迹清晰、醒目，专人保合要求扣1管 3．药物定期清点，做到药品无混浊、无变质、无过期、有分 效期标志明显 4．物品分类放置有序，保持整洁 一项不符合要求扣1分 一项不符合要求扣1分 项目 分 标准分值 检查 方法 基本要求 评分 标准 安全管理 25 分 25 提问护士 现场查看 1． 严格遵守抽血操作规程 2． 结合岗位做好三查七对，利用反问式查对方法，落实到位。查对化验单上患者姓名、性别、年龄、化验项目 3． 有不符合项目查找原因，想方设法为患者解决，确认项目对后方抽血 4． 根据抽血室的特点设立警示标志 一项不符合要求扣15．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运分 用能力（如失火、停电、停水等） 6． 有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录 7． 质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对病区各项护理工作质量不少于2次 查记录本 现场检查 急救物品 10 分 现场检查 10 查记录本 一、总要求 1． 物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％ 2． 物品放置整齐、清洁 3． 护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周一次、一项不符护士长视封存方式定期检查并有签名 合要求扣1分 二、供氧装置 备用物品齐全，处于完好状态。备有一套供氧装置（氧气袋）、一次性吸氧管、鼻导管或鼻塞、有四防及氧气使用说明 三、急救车（箱） 1．抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据专科特点备用（必须经科主任同意） 2．抢救车（箱）有物品清点卡，卡物相符 项目 标准分值 检查 方法 基本要求 评分 标准 消毒隔离 20 分 20 现场检查 1．掌握正确的洗手方法，护士指甲短 2．护士无菌操作前洗手，戴口罩、手套，无菌操作符合要求 3．抽血时做到“一人一针一管一巾一带” 4．治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置 5． 做完每一项（每个患者）治疗或护理后及时洗手或手消毒 6． 各类物品放置整齐规范，标识清晰 7． 无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显 8． 无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次排列，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期(或失效期)、化学指示带（封在开口处）及签名或工号 9. 贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱一项不符布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24小时 10．碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2合要求扣1次 11．一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置，无过分 期，包装完好 12．无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时 13．用过的垫巾、诊查单、污物入袋放置，不落地 14．各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求 15．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理 13. 血液净化室工作质量考核评分标准

(标准分100分)

项目 标准 分值 检查 方法 查排班5 基本要求 评分 标准 护士管理 5 分 环境管理 5 分 5 1． 排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位 2． 护士仪表、行为、着装符合要求 3． 护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉 本 4． 护士站无护士扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活 抽查护5． 严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗 士 6． 有紧急状态下护士调配预案 脱岗扣5分，一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分 1． 室内布局合理，严格区分清洁区、半清洁区、污染区，标志醒目 现场检2． 设普通患者血液净化间（区）、隔离患者血液净化间（区） 一项不符合3． 保持整洁、安静、舒适、安全、美观 查 4． 治疗室、换药室整洁，无积灰，物品放置有序、整洁，要求扣1分 污染物分开放置 5． 窗帘隔帘悬挂整齐、清洁，保护患者的隐私 项目 标准 分值 检查 方法 基本要求 评分 标准 物品药品管理 5 分 5 1． 各类仪器妥善保管，及时维修，有维修记录，保持完好状态 现场检2． 物品分类放置有序，保持整洁，有标识，无过期、无变质，药品（内用药、外用药、等）分类定点、专一项不符合查 柜放置，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管，定期清点，无过期变质、药柜整洁，高危药品有醒目标识 要求扣1分 查记录3． 剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符，签全名 本 抽查护士 1． 熟练掌握透析治疗操作规程，能正确使用透析机及室内所有仪器 2． 做好基础护理及专科护理 一项不符合4 专科管理 10 分 3 3 建立患者档案，为患者和家属提供护理咨询和健康教育，查资3．要求扣1分 料，抽并发放健康教育资料 查患者 现场检4． 密切观察透析机的运转情况及病情变化并详细记录 查 1．血液透析器复用只能用于同一患者，有标识：标有患者姓名、病历号、使用次数、每次复用日期及时间。标识字迹清晰，不应遮盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息，透析进出水管标志醒目 2．管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁，有导管脱落记录正确，按要求更换 该项不得3．深静脉导管穿刺处敷料干燥，有留置开始时间及更换敷料时间，输液管道药液点滴通畅，滴速与病情需要或医分。其他一嘱要求相符 4．穿刺部位有无渗血、血肿，有无感染、动脉瘤，穿刺针项不符合要固定情况，血路有无扭曲，脱落受压，局部有无淤斑和求扣1分 肿胀 5．护士知晓管道护理的相关知识 护士对患者八知道：①姓名②诊断③主要病情④治疗（治疗抽查护方式、抗凝方法和注意事项）⑤病情治疗情况（液体的入量、中心静脉压）⑥治疗目标（置换量、NS入量、起滤量）⑦护一项不符合要求扣1分 理措施（机器运转情况和相应的治疗参数、凝血情况和相应的注意事项）⑧潜在危险及护理措施 查资料 1．严格执行各项规章制度及技术操作规程及护理常规，严格一项不符合要求扣1分 现场检导管护理 15 分 抽查护士 病情掌握及处理 10分 5 10 15 查 士 抽查护士 做好患者的交 2．结合岗位落实查对制度，利用反问式查对方法，落实到项目 安全管理 20 分 标准 分值 检查 方法 位 基本要求 评分 标准 3．透析前核对姓名，专用血路、治疗方式、治疗时间、脱水量、肝素使用情况 4．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力 5. 输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名、并有配液及执行护士的签名及时间，输液速度符合要求 现场检10 查 6．有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素1支、注射器1副、砂轮1个 7．药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目 8．根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带等） 9．患者转运有医务人员护送，与病房交接符合要求 10．根据专科病房环境特点及应用新药的情况设立提示标志 11．输血一次一人一份，有医务人员二人核对并签名及时间，有输血登记本，输血患者有记录 查记录本 12．有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录 13．质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对病区各项护理工作质量监控不少于2次 一、总要求 5 急救物品 15 分 2 3 现场检查 1． 物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、 定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％ 2． 物品放置整齐、清洁 查记录3．护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周一次、本 护士长视封存方式定期检查并有签名 一项不符合要求扣1分 项目 标准 分值 检查 方法 基本要求 评分 标准 10 10 现场检二、供氧装置 1． 备用物品齐全，处于完好状态。备有供氧装置一套（流量表、湿化瓶、橡胶管）、一次性吸氧管（鼻导管或鼻塞） 查 2． 科室有中心供氧使用说明书 3． 简易呼吸器完好处于备用状态，用后送供应室清洗、晾 干、灭菌备用 三、吸引装置 1．吸痰器吸引：备用物品齐全，处于完好状态。有使用说 明 2．中心吸引：（分体式吸引瓶）：病区内有中心吸引使用 说明书 现场检3．使用中的吸引器每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更 换，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用 查 一项不符合四、抢救车： 1．抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据专科特要求扣1分 点备用（必须经科主任同意） 2．抢救车有物品清点卡，卡物相符 1．掌握正确的洗手方法，护士指甲短 2．无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求 抽查护3．注射时做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带” 士 4． 做完每一项（每个患者）治疗或护理后及时洗手或手消一项不符合毒 5． 治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染要求扣1分 物品分开放置，治疗车进病房备洗手消毒剂 现场检6．各类物品放置整齐规范，标识清晰 7．无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm）柜内清洁，无积灰尘，标记明显 查 8．无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次排列，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期(或失效期)、化学指示带（封在开口处）及签名或工号抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时 9．贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期、时间，有效期不超过24小时 10．碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。 11．一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置，无过现场检一项不符合期，包装完好 12．无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖，消毒液液面位查 于镊子的1/2至2/3之间，采用干镊筒有启用时间，有要求扣1分 效时间≤4小时 13．床单、被套、枕套一人一用一消毒，床单位终末消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地 14．吸氧管每人一套，湿化瓶、湿化液每天更换，用毕作终未消毒 15．非一次性人工透析器及管路用后清洁、消毒程序符合要求 16．各种消毒液配制正确，标识清楚，各类物品浸泡时间符合要求 17．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理 消毒隔离 15 分 5 10 消毒隔离 15 分 10 注：1、药物试验阳性标志应填写在体温单、医嘱单、护理记录单、床头卡、注射卡、病历夹封面、门诊病历 2、护理文书书写质量按“护理文书书写质量考核标准”另行检查

14. 产房工作质量考核评分标准

(标准分100分)

标准分项目 值 护士管理5 分 5 检查方法 基本要求 评分

标准 脱岗扣5分，一项不符合要求扣1分，投诉经查实 一次扣3分 1． 按需求弹性排班，坚守岗位 查排班2． 护士仪表、行为符合要求，无护理投诉 3． 护士态度热情，礼貌待人 本抽查4． 有紧急状态下护士调配预案 5． 严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗 护士 环境管理5 分 物品药品管理5 分 5 5 1． 产房布局合理，区、半区、非区严格区分，感染产房与非感染产房分清，人流、物流走向符合要求，有三通道（工作人员、患者及污物通道） 现场检2． 各室整洁，物品放置定点、定位，标识明显、放置有一项不符合序 查 要求扣1分 3． 治疗车及接送产妇车清洁，并有消毒措施 4． 产房安静，护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻 1． 各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态 2． 药品（内服药、注射药、外用药、等）分类定点放置，药柜整洁，药物无变质、无过期，标签清晰，高危药品有醒目标识 现场检一项不符合3． 剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用查 要求扣1分 记录，每班清点，帐物相符 4．物品分类放置有序，保持整洁 1． 做好产前健康教育，做好母乳喂养指导，做到早接触、

专科管理10 分 10 现场 检查 早吸吮 2． 做好基础护理及专科护理 一项不符合3． 产程观察和处理及时，认真书写分娩记录及各种表格要求扣1分 登记 4． 严密观察产程的进展，观察宫缩胎心音、胎位，羊水性状，检查宫颈扩张情况 1． 特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间 2． 管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清

导管护理5 分 5 有导管脱落该项不得现场 更换 分。其他一检查 项不符合要3． 深静脉导管穿刺处敷料干燥，输液管道药液点滴通畅，求扣1分 滴速与病情需要或医嘱要求相符 洁、观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求4． 护士知晓管道护理的相关知识

标准分项目 值 检查方法 基本要求 护士对患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（产科进展评分

标准 病情掌握10 分 10 情况，症状和体征、目前主要阳性结果、睡眠、排泄等）提问 ④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、一项不符合

护士 注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点及康要求扣1分 复要点）⑧潜在危险及预防措施 6 安全管理10 25 分 4 1． 严格执行各项规章制度、技术操作规程及护理常规 现场检2． 严格做好产后交 一项不符合

3．输液有配药及接液体者签名及时间 查 要求扣1分 4．根据产房环境特点设立警示标志 5．根据产妇需要放置安全防护工具（床栏、约束带等） 现场检查 6．结合岗位落实查对制度 7．婴儿娩出后标志明显、各项记录完善准确 标志不正确全扣，记录不完善、未 查对1项扣1分

提问护士 8．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力,如失火、停电、停水、坠床等 回答不全扣2分

5 9．有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施 现场 1项不符合 10．质控工作有组织有、计划、有检查、有评价及改进检查 要求扣1分 措施并有记录，每月对病区各项护理工作质量监控不少于2次 一、总要求 1． 物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查现场检维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药一项不符合 品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急查 要求扣1分 救物品完好率100％ 2． 每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周一次、护士长按封存管理方式定期检查并有签名 3． 物品放置整齐、清洁 急救物品 15分 15 标准分项目 值 检查方法 基本要求 二、供氧装置 1． 备用物品齐全，处于完好状态。备氧气装置一套（流量表、湿化瓶）、一次性吸氧管、鼻导管或鼻塞 2． 分娩室备用湿化瓶盛湿化液 3． 简易呼吸器完好处于备用状态 三、吸引装置 1．吸痰器吸引：备用物品齐全，处于完好状态。有使用说明 2．中心吸引：（分体式吸引瓶）：病区内有中心吸引使用说明书 3．使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液袋，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用 四、抢救车： 1．抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据专科特点备用（必须经科主任同意） 2．抢救车有物品清点卡，卡物相符 1．掌握正确的洗手方法，护士指甲短 2．无菌操作符合要求，洗手用物一人一用一灭菌 3．注射时做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带” 4．治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置 5．无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm），柜内清洁，无积灰，标记明显 6．无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次评分

标准

消毒隔离 20分 20 排列，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包现场检查 外有物品名称，灭菌日期、有效日期(或失效期)、化学指示带（封在开口处）及签名或工号 7．贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，（有效期≤24小时） 8．碘酒、酒精密闭保存，容器每周灭菌2次 9．抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时 10．吸氧管每人一套，连续使用的氧气湿化瓶、湿化液每天更换，用毕作终未消毒 11．一次性无菌物品无过期，包装完好 12．无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖、消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，采用干镊筒有效时间≤一项不符合要求扣1分

标准分项目 值 检查方法 4小时 基本要求 评分

标准 13．产床整洁、消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地 14．各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求 15．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理 注：护理文书按“护理文书质量考核评分标准”另行检查

15. 新生儿病房工作质量考核评分标准

(标准分100分)

项目 标准分值 检查 方法 查排班5 本 抽查护士 基本要求 1． 排班按需求，坚守岗位 2． 有紧急状态下护士调配预案 3． 护士仪表、行为符合要求 4． 护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉 5． 严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗 1. 室内布局合理，严格区分清洁区、污染区 2. 各室整洁，物品放置有序，标识明显，治疗车清洁 一项不符合3. 床单位清洁：床上无臭味、无渣屑、床褥无潮湿、无污迹、床单无皱折 要求扣1分 4. 病区安静，护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻 1． 各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态 2． 药品（内用药、外用药、等）分类定点柜放置，一项不符合药柜整洁，高危药品有醒目标识，药物无变质、无过期 3． 剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记要求扣1分 录，每班清点，帐物相符 评分 标准 脱岗扣5分，一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分 护士管理 5 分 环境管理 5 分 物品管理 5 分 5 现场检查 5 现场检查 专科护理 10分 10 1． 患儿衣裤整洁、无污迹，会阴清洁无污迹、无便迹 2． 掌握本专科技术，熟悉护理常规，发现病情变化，及时一项不符合报告医师 现场 检查 3． 掌握常用仪器、输液泵、暖箱、光疗箱、热水器等操作要求扣1分 规程并能正确使用、保养 4． 病情观察和处理及时，详细做好护理记录 5． 为家属提供护理咨询和健康教育 1．特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间 有导管脱落2．管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、现场检该项不得观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换 查提问3．深静脉导管穿刺处敷料干燥，输液管道药液点滴通畅，分。其他一滴速与病情需要或医嘱要求相符 护士 项不符合要4．护士知晓管道护理的相关知识 求扣1分 导管护理 5分 5 掌握 病情 10分 10 现场 检查提问 护士 护士对患儿七知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性结果、睡眠、排泄等）④治疗（主要用药的名一项不符合称、目的、注意事项）⑤饮食⑥护理措施（护理要点、观察要求扣1分 要点及康复要点）⑦潜在危险及预防措施 项目 标准分值 检查 方法 基本要求 评分 标准 安全管理 25分 25 1． 严格执行各项规章制度及技术操作规程，严格做好交 2． 结合岗位做好三查七对 3． 认真执行医嘱查对制度,上午、下午各查对医嘱一次，护士长一周一次大查对并记录 4． 输血一次一人一份，有医务人员二人核对并签名及时间，有输血登记本，输血患者有记录 5． 输液有输液卡，项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名、配液有护士签名、执行输液时输液执行单签名及时间，输液滴速符合要求 一项不符合现场检6． 护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运查 用能力 要求扣1分 7． 危重患儿转运及外出检查有医务人员护送 8． 根据病房特点设立警示标志 9． 有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素1支，注射器1副、砂轮1个 10．药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目 11．有差错及时汇报,不隐瞒，有讨论、原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录 12．质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对病区各项护理工作质量监控不少于2次 一、总要求 1． 物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％ 2． 护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周一次、护士长视封存方式定期检查并有签名 3． 物品放置整齐、清洁 二、供氧装置 1． 备用物品齐全，处于完好状态。备有一套备用供氧装置（流量表、湿化瓶、橡胶管）、一次性吸氧管、鼻导管或鼻塞 现场检一项不符合2． 科室有中心供氧使用说明书 查 3． 简易呼吸器完好处于备用状态，用后送供应室清洗、晾要求扣1分 干、灭菌备用 三、吸引装置 1．吸痰器吸引：备用物品齐全，处于完好状态。有使用说明。 2．中心吸引：（分体式吸引瓶）：病区内有中心吸引使用说明书 3．使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液袋，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用 四、抢救车： 1．抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据专科特点备用（必须经科主任同意） 2．抢救车有物品清点卡，卡物相符 急救物品 15分 15 消毒隔离 20 现场检1． 掌握正确的洗手方法，护士指甲短 一项不符合2． 护士无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求 查 要求扣1分 3． 注射时做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针项目 20分 标准分值 检查 方法 基本要求 一管一巾一带” 4． 治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置 5． 无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显 6． 无菌物品有效期7天，按灭菌日期或有效期依次排列，无菌包清洁，干燥、无破损，无过期，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期、化学指示带（封在开口处）及签名或工号 7． 储槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24小时 8．碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次 9．抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时 10．吸氧管每人一套，连续使用的氧气湿化瓶、湿化液每天更换，用毕作终末消毒 11．一次性无菌物品定点、分类、按有效期排列放置，无过期，包装完好 12．无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖、消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时 13．婴儿床整洁、消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地 14．各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求 15．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理 评分 标准 注：1. 药物试验阳性标志应填写在体温单、医嘱单、护理记录单、床头卡、 注射卡、病历夹封面、门诊病历

2. 护理文书书写质量按“护理文书终末质量考核评分标准”另行检查

16. 节假日前护理安全检查评分标准

（标准分100分）

项目 标准分检查方值 法 基本要求 评分 标准 现场 1. 节假日前护士长排班合理，各班次护理人员老、中、青查看 查排 搭配，严禁无执照护士单独上班，节假日期间，护士长（代理护士长）至少有2次的病房巡查，排班本有体现 班本 2. 有紧急状态下护士调配预案 查工休会本 病区管理 40分 随机抽查 40 3. 节假日前召开工休会1次并有记录，告知患者及家属有关注意事项 一项不符合要求扣2分，查排班4. 节假日前召开护士例会一次，护士长有节假日护理安全本 提示内容，并在排班表上书写 发现有无执照护士单独5. 节假日期间，护士长休假，必须经主管科护士长、护理上班，扣完本部主任批准，需要离开本地外出时，有临时指定代理护项分 士长履行护士长职责 6. 病房水、电损坏时应及时请修 现场查看 现场查看 7. 消防通道通畅，有防火、防盗措施 1．各种抢救仪器性能良好，处于备用状态 2．抢救车必备药品、器材齐全，处于应急备用状态 急救物品管理 35分 3． 应用中心供氧的科室抢救室内中心供氧装置处于备用一项不符合状态。应用氧气筒吸氧的科室有一套备用给氧装置，处于备用状态，对未用或已用空的氧气筒注明“满”要求扣2分 或“空”标志 4． ICU及抢救室内中心吸引装置或负压吸引器处于备用状态 5. 简易呼吸器完好，处于备用状态 6．呼吸机等抢救仪器完好处于备用状态 35 现场查看 项目 标准分检查方值 法 基本要求 评分 标准 药物病历管理 25分 25 查记录本 1． 剧毒麻药及一类精神药专人、专用登记本、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符，签全名 2. 危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置 一项不符合要求扣2分 现场查看 3． 病历车上锁，病历齐全，每班进行交并有清点记录及签名 17. 夜班护士工作质量考核评分标准

(标准分100分)

标项准检查方法 查护士管理 15分 15 一项不符场3．护士在岗，履行岗位职责,不打合要求扣2查瞌睡不看书报、不干私活,不聊分,脱岗扣看 天 15分 现2. 护士仪表、行为符合要求 现场查看 现场 患者管理 30分 查看 30 护士 和患 者 护理安全 40 现场查看 1. 病历车上锁, 病历齐全，有清一项点记录及签名 2. 毒麻药及一类精神药符合要求,护士随身配带钥匙 不符合要求扣21. 病室安静 2. 护士站、病室及治疗室整洁 3. 做好陪人管理,按制度提示陪人离开病房 4. 按作息时间关闭电视、电灯 1. 掌握病区动态：住院患者数、新入院患者数、危重患者数、手术患者数 2. 危重患者护理工作到位： 了解病情、患者体位符合专科要求 患者清洁，无臭味 床单干净，随脏随换 管道妥善固定、保持通畅 定时翻身，有记录 3. 治疗准确及时 一项不符合要求扣2分 排班本 1. 严禁无执照护士单独上班 不符合要求扣15分 基本要求 评分 标准 目 分值 病区环 境15 管理 15 分 一项不符合要求扣2分 标项准检查方法 3. 防火、防水、防盗，安全通道分 通畅 查护士交 现场查看护士工作 1. 遵守各项规章制度 2. 严格执行各项护理技术操作规程 4. 交程序符合要求,内容全面 基本要求 评分 标准 目 分值 管理 40分

第四部分 患者对护理工作满意度调查表

患者对护理工作满意度调查表

亲爱的病友： 您好！

为了了解您对护理工作的评价及满意程度，现拟订一份调查表，请您在每项调查内容后面对应的评价选项上打√。此问卷采取不记名方式，非常感谢您对护理工作的协助和支持。 1、 入院时，护士为您主动介绍病区环境、人员及相关设备的正确使用方法

A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E未介绍

2、 入院时，护士为您介绍发生紧急状况时，如何呼叫医护人员

A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E未介绍

3、 入院时，护士为您介绍各项安全注意事项（如禁用电器、禁烟、财物保管、安全铁道等）

A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E未介绍

4、 护士主动向您说明所需医学检查、治疗及给药的注意事项

A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E未说明

5、 护士主动向您说明所患疾病相关知识、您的饮食特殊要求及注意事项

A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E未说明

6、 护士主动向您说明所患疾病的用药相关知识及注意事项

A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E未说明 7、您所在病房环境是否安静、整洁

A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E很不满意

8、护士经常维持您床单元的干净、整洁

A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E很不满意 9、护士主动了解您的睡眠情况，并尽力帮助您解决睡眠问题

A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E很不满意

10、当您有疑问或困难时，护士愿意回答或帮助您设法解决

A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E很不满意

11、当您在病房需要帮助时，能及时找到护士

A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E很不满意

12、在为您进行治疗或护理时，护士能主动为您提供适当的遮蔽

A很满意 B满意 C尚可

D不满意 E很不满意

13、在您输液过程中，护士能经常巡视、使您放心

A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E很不满意

14、在您行动不便不能下床时，护士能主动协助您进行翻身、下床等活动

A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E很不满意

15、若您是鼻饲患者，护士掌握您的进食情况，并在您需要时，能给予协助

A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E很不满意

16、护士观察并协助您保持口腔及身体的清洁（如：沐浴、擦身、清除分泌物及排泄物）

A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E很不满意

17、在您手术前后，护士能为您或您的家属提供健康指导（如饮食、休息、运动、药物使用、深呼吸咳嗽等注意事项）

A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E很不满意

18、在您住院期间，护士经常保持亲切、热情的态度

A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E很不满意

19、在您住院期间，护士主动征求并尊重你您的意见

A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E很不满意

20、在您住院期间，您对本病区护理工作的总体评价

A很满意 B满意 C尚可 D不满意 E很不满意