承包单位：监理单位：
工程名称起止桩号桩号实测高程(m)左中右设计值宽度(m)左右左： ％； 右： ％实测值(%)左右与设计值差(%)左右 合 同段：本表编号：承包人自检意见及签名签名：日期：监理工程师检查意见及签名检查：
签名：日期：计算：
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