承包单位 施工标段： 监理单位 编 号：
桩号及部位 左幅 序次 结论 结论： 承包人： 日期： 桩号 纵横缝 (mm) 施工日期 右幅 序次. 桩号 纵横缝 （mm） 顺直度 顺直度 K ～K 共检 处 ： 合格 处 合格率为 ％ 监理意见： 专业监理工程师： 日期： 现场负责人： 质检员： 现场技术人员： 日期：
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