建设工程安全阶段评价表(市政)

工程名称 项 目 自 评 企业 自查 意见 负责人（签字）： 施工企业（盖章）： 年 月 日 监理 单位 意见 负责人（签字）： 盖章 年 月 日 总计 得分 (100分) 监督站考 评意 见 监督员（签字）： 监督站（盖章）： 年 月 日 注：此表一式四份，施工单位、质安站、建设单位、监理单位各一份

渠县建设工程质量安全监督站 制

建设 单位 意见 负责人（签字）： 盖章 年 月 日 项目及评分 现场 六牌 围档 一图 10 10 扬尘 场地 进出 临时 治理 道路 口大 施工 措施 硬化 15 10 门 10 用电 10 材料 堆放 5 办公 设施 10 安全 安全 文明 10 及生活 资料 10 总计 得分 (100分) 渠县文峰山公园建设项目（第一部分） 项目及评分 现场 六牌 围档 一图 10 10 扬尘 场地 进出 临时 治理 道路 口大 施工 措施 硬化 15 10 门 10 用电 10 材料 堆放 5 办公 设施 10 安全 安全 文明 10 及生活 资料 10 项目经理 朱卫超 建立 措施费 建立 措施费 渠县建设工程施工安全检查（基础施工）

工程名称 项 目 自 评 总计 得分 (100分) 企业 自查 负责人（签字）： 施工企业（盖章）： 意见 年 月 日 监理 单位 负责人（签字）： 意见 盖章 年 月 日 其他 分包 单位 负责人（签字）： 盖章 年 月 日 总计 监 督 站 评 价 意 见 得分 (100分) 监督员（签字）： 监督站（盖章）： 年 月 日 注：此表一式四份，施工单位、质安站、建设单位、监理单位各一份

渠县建设工程质量安全监督站 制

项目及评分 施工方案 20 临边防护 10 坑壁支护 10 排水措施 10 坑边 荷载 10 上下通道 10 土方开挖 10 变形 监测 10 作业 环境 10 建设 单位 负责人（签字）： 意见 盖章 年 月 日

渠县文峰山公园建设项目（第一部分） 形象进度 项目及评分 施工方案 20 临边防护 10 坑壁支护 10 排水措施 10 坑边 荷载 10 上下通道 10 土方开挖 10 变形 监测 10 作业 环境 10 渠县建设工程施工安全检查（市政道路.护坡）

工程名称 项 目 自 评 企业 自查 负责人（签字）： 施工企业（盖章）： 意见 年 月 日 监理 单位 负责人（签字）： 意见 盖章 年 月 日 其他 分包 单位 负责人（签字）： 盖章 年 月 日 项目及评分 监 督 站 评 价 意 见 总计 得分 (100分) 监督员（签字）： 监督站（盖章）： 年 月 日 注：此表一式四份，施工单位、质安站、建设单位、监理单位各一份

渠县建设工程质量安全监督站 制

安全 文明 脚手架 基坑 管理 施工 工程 工程 模板 支架 高处 施工 作业 用电 物料提升 机与施工 升降机 塔式起重 机与 起重吊装 施工 机具 渠县文峰山公园建设项目（第一部分） 形象进度 项目及评分 总计 得分 (100分) 安全 文明 脚手架 基坑 管理 施工 工程 工程 模板 支架 高处 施工 作业 用电 物料提升 机与施工 升降机 塔式起重 机与 起重吊装 施工 机具 10 15 10 10 10 10 10 10 10 5 建设 单位 负责人（签字）： 意见 盖章 年 月 日

10 15 10 10 10 10 10 10 10 5 渠县建设工程施工安全检查（市政桥梁）评价表

工程名称 项 目 自 评 企业 自查 负责人（签字）： 施工企业（盖章）： 意见 年 月 日 监理 单位 负责人（签字）： 意见 盖章 年 月 日 其他 分包 单位 负责人（签字）： 盖章 年 月 日 项目及评分 监 督 站 评 价 意 见 总计 得分 (100分) 监督员（签字）： 监督站（盖章）： 年 月 日 注：此表一式四份，施工单位、质安站、建设单位、监理单位各一份

渠县建设工程质量安全监督站 制

安全 文明 脚手架 基坑 管理 施工 工程 工程 模板 支架 高处 施工 作业 用电 物料提升 机与施工 升降机 塔式起重 机与 起重吊装 施工 机具 形象进度 项目及评分 总计 得分 (100分) 安全 文明 脚手架 基坑 管理 施工 工程 工程 模板 支架 高处 施工 作业 用电 物料提升 机与施工 升降机 塔式起重 机与 起重吊装 施工 机具 10 15 10 10 10 10 10 10 10 5 建设 单位 负责人（签字）： 意见 盖章 年 月 日

10 15 10 10 10 10 10 10 10 5 渠县建设工程施工安全检查（市政园林绿化）评价表

工程名称 项 目 自 评 企业 自查 负责人（签字）： 施工企业（盖章）： 意见 年 月 日 监理 单位 负责人（签字）： 意见 盖章 年 月 日 其他 分包 单位 负责人（签字）： 盖章 年 月 日 项目及评分 监 督 站 评 价 意 见 总计 得分 (100分) 监督员（签字）： 监督站（盖章）： 年 月 日 注：此表一式四份，施工单位、质安站、建设单位、监理单位各一份

渠县建设工程质量安全监督站 制

安全 文明 脚手架 高处 管理 施工 工程 作业 施工 用电 物料提升 机与施工 升降机 塔式起重 机与 起重吊装 施工 机具 高处作业吊篮 渠县文峰山公园建设项目（第一部分） 形象进度 项目及评分 总计 得分 (100分) 安全 文明 脚手架 高处 管理 施工 工程 作业 施工 用电 物料提升 机与施工 升降机 塔式起重 机与 起重吊装 施工 机具 高处作业吊篮 10 15 10 10 10 10 10 5 20 建设 单位 负责人（签字）： 意见 盖章 年 月 日

10 15 10 10 10 10 10 5 20