池东村安置小区2#、4#、5#楼竣工验收自评报告
单位（子单位） 工程质量竣工验收记录
工程名称 施工单位 项目经理 序号 项目 结构类型/层数 技术负责人 / 建筑面积 开工日期 竣工日期 湘质监统编 M2 验收结论 项目技术负责人 验收记录 共 分部，经查 分部 符合标准及设计要求 分部 共 项，经审查符合要求 项 经核定符合规范要求 项 共核查 项，符合要求 项 共抽查 项，符合要求 项 经返工处理符合要求 项 共抽查 项，符合要求 项 不符合要求 项 1 分部工程 2 质量控制资料核查 3 安全和主要使用功能 核查及抽查结果 4 观感质量验收 5 参 加 验 收 单 位 综合验收结论 施工单位 （公章） 单位负责人： 年 月 日 设计单位 监理单位 建设单位 （公章） （公章） （公章） 单位（项目）负责人： 年 月 日 年 月 日 单位（项目）负责人： 总监理工程师： 年 月 日 注：单位（子单位）工程质量验收合格应符合：所含分部（子分部）工程的质量均应验收合格；质量控制资料应完整；所含分部
页脚内容 池东村安置小区2#、4#、5#楼竣工验收自评报告 工程有关安全和功能的检测资料应完整；主要功能项目的抽查结果应符合相关专业质量验收规范的规定；观感质量验收应符合要求。单位（子单位）工程质量的验收均应在施工单位自行检查评定、监理（建设）单位验收合格的基础上进行，参加验收的各方人员应具备规定的专业技术资格。验收记录由施工单位填写，验收结论由监理（建设）单位填写，综合验收结论由参加验收各方共同商定建设单位填写，应对工程质量是否符合设计和规范要求及总体质量水平作出评价。
单位（子单位）工程质量 控制资料核查记录
（表一）
份数 × × × 检验批数 核查意见 × × 湘质监统编 工程名称： 施工单位： 共3页第1页 序 号 1 2 项 目 资料文件名称 图纸会审、变更设计及洽商记录 工程定位测量、放线记录 出厂质量证明书 3 钢 材 见证取样送检书 现场抽样试验报告 出厂试验报告 见证取样送检书 现场抽样试验报告 配合比试验报告 预拌砼站试验报告 砼 见证取样送检书 现场抽样试验报告 砼施工记录 砂 浆 配合比试验报告 见证取样送检书 现场抽样试验报告 出厂试验报告 砖 见证取样送检书 现场抽样试验报告 防 8 水 材 料 9 焊 出厂试验报告 见证取样送检书 现场防水材料抽样试验报告 核查人 4 建 5 筑 与 6 结 构 7 水 泥 现场防水砼、砂浆抽样试验报告 焊接见证取样送检书 页脚内容 池东村安置小区2#、4#、5#楼竣工验收自评报告 接 现场焊接抽样试验报告 焊剂焊条出厂试验报告 焊工上岗证及施焊接记录 × × × × × 湘质监统编 10 11 构 件 生产工艺试验资料 现场静载检测试验报告 地基触探试验记录
单位（子单位）工程质量 控制资料核查记录
（表一）
项 目 基 桩 资料文件名称 砼、钢筋见证取样送检书 砼、钢筋试验报告 静荷载试验报告 超声、动测等检验报告 钻芯取样试验报告 其他施工试验报告及见证取样检测报告记录 隐蔽工程验收记录 份数 工程名称： 施工单位： 共3页第2页 序 号 检验批数 核查意见 × × × × × × × × × × × × × 核查人 12 建 筑 与 结 构 13 14 15 16 17 18 19 1 2 3 4 5 6 7 砼、大型构件吊装、新材料、新工艺施工记录 砼结构实体强度、钢筋保护层厚度检验记录 分项、分部工程质量验收记录 施工记录 工程质量事故及事故调查处理资料 图纸会审、设计变更及洽商记录 给 排 水 与 采 暖 材料、配件出厂质量证明书及进场检验报告 管理、设备强度试验、严密性见证试验记录及 监督抽检报告 隐蔽工程验收记录 × × 系统清洗、灌水、通水、通球见证试验记录及 监督抽检报告 施工记录 分项、分部工程验收记录 页脚内容 × × 池东村安置小区2#、4#、5#楼竣工验收自评报告 1 2 3 4 5 6 7 建 筑 电 气 图纸会审、设计变更及洽商记录 材料、设备出厂质量证明书及进场检验报告 设备调试见证记录 × × × × × × × 接地、绝缘电阻测试见证记录及监督抽检报告 隐蔽工程验收记录 施工记录 分项、分部工程验收记录 注：①本表适用于工业与民用建筑安装工程，有特殊要求的工程，可据实啬检查项目；②本表所列资料应齐全、无缺项、漏项，内容符合有关规范和专门规定的要求；③试（检）验报告或记录内容应齐全、准确、真实，抄件应附原件复印件，并注明原件存放单位，有抄件人、抄件单位的签字和盖章；④表内出厂质量证明书按进场同一批（炉、编）号为一份；试验报告及见证取样送检书按同一编号为一份，测试、试验记录按每个系统或每个回路等工艺各为一份：验收意见、记录等按同一个验收批为一份：检验批数栏内的质量证明书、取样送检书、抽样试验报告等应按进场的批数、抽取样的组数计算，填入未打“×”符号栏内。⑤核查意见、结论由监理（建设）单位填写。⑥其他施工试验报告及见证取样检测报告记录包括置理件的现场拉拨强度检测报告；幕墙、窗的抗风压性能、空气渗透性能、雨水渗漏性能及平面变形性能检测报告；双组份硅铜结构胶的混匀性试验记录及拉断试验记录；铝塑复合板的剥离强度；石材弯曲强度、耐冻性及室内用花岗石的放射性等检测试验报告记录。
单位（子单位）工程质量
控制资料核查记录
（表二）
资料文件名称 份数 页脚内容 湘质监统编 工程名称： 施工单位： 共3页第3页 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 电 梯 通 风 与 空 调 项 目 核查意见 核查人 图纸会审、设计变更及洽商记录 材料、设备出厂质量证明书及进场检（试）验报告 制冷、空调、水管道强度试验，严密性试验记录 隐蔽工程验收记录 制冷设备运行调试记录 通风、空调系统调试记录 施工记录 分项、分部工程验收记录 土建布置图纸会审、设计变更、洽商记录 设备出厂质量证明书及开箱检验见证记录 隐蔽工程验收记录 施工记录 接地、绝缘电阻测试见证记录 池东村安置小区2#、4#、5#楼竣工验收自评报告 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 结论： 负荷试验、安全装置检查见证记录 分项、分部工程验收记录 图纸会审、设计变更、洽商记录、竣工图及设计说明 材料、设备出厂质量证明书及技术文件、进场检(试) 建 筑 智 能 化 验报告 隐蔽工程验收记录 系统功能测定及设备调试记录 系统技术、操作和维护手册 系统管理、操作人员培训记录 系统检测报告 分项、分部工程质量验收记录 施工单位项目经理： 项目总监理工程师： 监理（建设）单位（章） 年 月 日 （建设单位项目负责人）： 年 月 日 单位（子单位）工程安全和功能 检验资料核查及主要功能抽查记录
项 目 湘质监统编 工程名称： 施工单位： 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 建 筑 与 结 构 安全和功能检查项目 屋面淋水试验记录 地下室防水效果检查记录 有防水要求的地面蓄水试验记录 建筑物垂直度、标高、全高测量记录 建筑物临空处防护栏杆及踏步功能检查记录 抽气（风）道检查记录 份数 核查意见 抽查结果 核（抽） 查人 幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告 建筑物沉降观测测量记录 节能、保温测试记录 页脚内容 池东村安置小区2#、4#、5#楼竣工验收自评报告 10 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 3 通 风 空 调 电 梯 智 能 建 筑 室内环境检测报告 给 排 水 与 采 暖 电 气 给水管道通水试验记录 暖气管道、燃气管道压力试验记录 卫生器具满水试验记录 消防管道、燃气管道压力试验记录 排水干管道球试验记录 照明全负荷试验记录 大型灯具牢固性试验记录 避雷接地电阻测试记录 线路、插座、开关接地检验记录 通风、空调系统试运行记录 风量、温度测试记录 洁净室洁净度测试记录 制冷机组试运行调试记录 电梯运行记录 电梯安全装置检测报告 系统试运行记录 系统电源及接地检测报告 结论： 施工单位项目经理： 项目总监理工程师： 监理（建设）单位（章） 年 月 日 （建设单位项目负责人）： 年 月 日 注：核查意见由监理（建设）单位填写，属非合同内工程的功能检查项目，应填写“无”；属合同内工程的功能检查项目，应填写其检查范围，是全数检验测试，还是按规定抽查检验测试。抽查结果及结论由监理（建设）单位填写，抽查项目由验收组（委员会）协商确定。
单位（子单位）工程
观感质量检查记录
湘质监统编 工程名称： 施工单位：
页脚内容 池东村安置小区2#、4#、5#楼竣工验收自评报告 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 给 排 水 与 采 暖 项 目 建 室外墙面 筑 变形缝 与 水落管、屋面 结 室内墙面 构 室内顶棚 室内地面 楼梯、踏步、护栏 门窗 管道接口、坡度、支架 卫生器具、支架、阀门 检查口、扫除口、地漏 散热器、支架 抽查质量状况 质量评价 好 一般 差 抽查人 1 2 3 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 3 建 筑 电 气 配电箱、盘、板、接线盒 设备器具、开关、插座 防雷、接地 页脚内容 通 风管、支架 风 风口、风阀 与 风机、空调设备 空 阀门、支架 调 水泵、冷却塔 绝热 电 运行、平层、开关门 梯 层门、信号系统 机房 智 机房设备安装及布局 能 现场设备安装 建 筑 观感质量综合评价 池东村安置小区2#、4#、5#楼竣工验收自评报告 结论： 施工单位项目经理： 项目总监理工程师： 监理（建设）单位（章） 年 月 日 （建设单位项目负责人）： 年 月 日 注：①质量评价为差的项目，应进行返修；
②质量评价“好”用√，“一般”用o表示，“差”用×表示。
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