病历书写质量考核奖惩制度

病历书写质量考核奖惩制度

医疗文书质量是医院管理的重点，病历质量是反映医疗质量的重要环节。为了切实保证病历质量，各级医务人员必须按以下规定执行。并执行相应的奖惩措施。

一、书写质量要求

1、根据《江西省病历书写规范》 “江西省住院病历检查评分表”的要求书写和检查病历。

2、首次病程录须由本院执业医师或以上人员书写，危重抢救病人当时完成，一般入院病人8小时内完成。首次病程录要求内容精练，重点突出，着重记录病史特点、诊断依据、初步诊断、鉴别诊断、诊治方案。

3、加强医患沟通，履行告知义务。入院三天内的内科新病人、外科非手术病人以及所有创伤性操作前均须有谈话记录，并由病人或家属签字。外科手术病人，除术前谈话签字外，术后24小时内须有术后谈话（可与术后病程录合并）并由家属或病人签字，最迟不得超过48小时。

4、再次或多次入院记录是指患者因同一疾病再次或多次入院，需写明第几次入院，并在入院后24小时内完成。

5、疑难、危重、重大手术前讨论的详细内容以记入病程录为主，相关登记薄可简单记录其摘要；病因不明或有争议的自动出院及死亡讨论则以登记薄记录为主，死亡病人需向其家属告知死亡原因，对死因不明或有争议者应建议作尸体解剖，并双签名。

6、科室病历质控由分院院长、病历质控员、病历质量护士和病历直接书写者组成。

7、院临床病历质控组由“临床医疗质控组”兼任，由医教科牵头并由相关人员组成。

8、各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足，及时修改。

9、三级签字原则：病历首页的三级签字栏，根据我院现行医疗组管理模式：第一栏为行政主任（或副主任），第二栏为三级医师或主任医师，第三栏为二级或主治医师，第四栏为一级或住院医师签字，依次类推。各级医生签字必须履行职责，不流于形式。

10、医疗组必须对本科当月出院的全部病历进行检查，各科室主任或副主任必须对本科当月出院病历进行20%的的抽样自查。

11、专项检查：由临床科组织院内相关人员对各专科现症病历进行每月检查，检查重点为现病史、首次病程录、三级查房记录、危重病情记录、各类谈话、告知记录、会诊记录、交接班记录、阶段小结、临床治疗措施及用药分析（尤其抗生素的合理使用）、实验室检查结果分析、各种检查单粘贴整齐程度以及各级医疗修改情况。发现问题及时反馈给各有关科室，规定限期整改。

12、由院临床病历质控组组织相关人员对各医疗组上月出院归档病历进行抽查评分。

二、奖惩措施

1、要求各科90分以上甲级病历率达100%，并列入科主任考核内容。2、每月对各医疗组随机抽查归档病历及现症病历的结果与医疗组奖金挂钩。

3、医疗组质量考核包括医疗质量及医疗安全两大部分，各占50%。病历质量部分由卷面评分实得分折合而成，医疗安全部分按医疗组管理检查综合评分标准（总分50分）评分。

庄口中心卫生院

2011年元月