专题研究Ｚｈｕａｎｔｉｙａｎｊｉｕ 泰国医疗质量监管体系述评术 吴奇飞①马丽平②梁铭会（ 关键词泰国医疗质璧监管体系 中图分类号Ｒ１９７ 文献标志码Ａ 文章编号１００１—５３２９（２０１０）１０—００２５—０３ ２００８年１Ｏ月２６—３０日．根据世界卫生组织驻华办事处 从上述２部法律文件中对医疗注册处职责的描述来 的安排． “基本医疗服务监管体系国际比较研究”课题组一 看．该处在整个泰国医疗服务监管体系中的作用也是非 行３人赴泰国进行考察。本次考察的主要任务是廓清该国对 常突出的．如该处同时兼任医疗行为委员会和各医疗卫 基本医疗服务质量是如何监管的。 生专业协会的成员和秘书 在泰国期间．我们先后拜会了泰国卫生部医疗服务支持 值得一提的是，根据《医疗行为法》和《医疗机构法》 司医疗注册处（Ｍｅｄｉｃａｌ Ｒｅｇｉｓｔｒａｔｉｏｎ Ｄｉｖｉｓｉｏｎ，Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ 的规定．该处还享有较大的行政执法权：对于违反相关法律 Ｈｅａｈｈ Ｓｅｒｖｉｃｅ Ｓｕｐｐｏｒｔ．Ｍｉｎｉｓｔｒｙ ｏｆ Ｐｕｂｌｉｃ Ｈｅａｌｔｈ）、泰国孔敬省 规定的医务人员．该处有权依法对其课以一定期限的监禁或 孔敬医院（为该省３家三级医院之一）、位于孔敬市市郊的 （和）一定数额的罚款 Ｎａ／７１ Ｐｏｎｇ地区医院和该院辖区内１家村卫生中心。这３家医 ２医疗行为委员会 疗机构分别代表了泰国三级医疗机构，最后还拜访了孑Ｌ敬省 ２．１ 医疗行为委员会的构成 卫生保障办公室．该办公室的职能类似于我国各省的社会医 泰国对医疗行为进行规范的主要法律依据是《医疗行为 疗保险经办机构。尽管泰国各方面的国情与中国均有较大的 法》。根据该法的规定，为了对医疗行为进行规范，泰国组建 差异．但泰国的医疗质量监管体系还是给了我们诸多启发。 了医疗行为委员会。该委员会为泰国卫生部常务秘书， 泰国的医疗服务质量监管的主体包括作为机构的卫 该职位相当于我国卫生部的第一副．是泰国卫生部的最 生行政部门．也包括作为相关机构与专业团体之间协调 高政务官．而卫生则一般由职业政治家担任．并不要求 机构的医疗行为委员会（Ｃｏｍｍｉｓｓｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ Ｐｒａｃｔｉｃｅ ｏｆ Ｈｅａｌｉｎｇ 其具有医学专业知识或医疗卫生从业经历。该委员会成员包 Ａｒｔｓ）。还包括各医疗卫生专业委员会（Ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎ Ｃｏｍｍｉｓ． 括来自于卫生部的代表４名．来自国防部（代表医院）、 ｓｉｏｎｓ） 其中．各医疗卫生专业委员会在医疗质量监管方面发 大学事务部（代表医学院校的附属医院）、医学理事会 挥着重要和不可替代的作用 （Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｕｎｃｉｌ）、牙医理事会（Ｄｅｎｔａｌ Ｃｏｕｎｃｉｌ）、护理理事 １ 泰国卫生部医疗服务支持司医疗注册处 会（Ｎｕｒｓｉｎｇ Ｃｏｕｎｃｉｌ）和药学理事会（Ｐｈａｒｍａｃｙ Ｃｏｕｎｃｉｌ）的 在泰国卫生部的各机构中．具体负责医疗质量监管的是 代表各１名，来自各医疗卫生专业协会的代表各１名。上述 医疗服务支持司的医疗注册处 该处的主要职责之一是根据 委员必须是医疗卫生行业的从业人员。没有被吊销行医执照 泰国国情。主持起草相应的法律规范，并监督《医疗行为法》 或责令暂停执业的经历．经济上没有破产。医疗注册处的处 （Ａｃｔ ｏｆ Ｈｅａｌｉｎｇ Ａｒｔ）和《医疗机构法》 （Ａｃｔ ｏｆ Ｓａｎａｔｏｒｉｕｍ） 长则为医疗行为委员会的成员和秘书。此外，卫生任命 的实施 这２部法律是该国对医疗服务进行监管的主要法律 不超过５名具备相应资格的委员 依据．前者在某些方面类似于我国的《中华人民共和国执业 ２＿２ 医疗行为委员会的主要职责 医师法》，而后者则在某些方面类似于我国的《医疗机构管理 医疗行为委员会的主要职责有：就卫生部拟制定的有关 条例》。医疗注册处虽然名义上是一个处，但是其内部有着多 监督医疗行为的、计划和措施提供建议；避免公众被 个机构．包括行政部（Ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｖｅ Ｓｅｃｔｏｒ）、与学术研 不法医疗行为欺骗，向公众发布真实信息：向各医疗卫生 究部（Ｐｏｌｉｃｙ ａｎｄ Ａｃａｄｅｍｉｃ Ｓｅｃｔｏｒ）、医疗行为部（Ｈｅａｌｉｎｇ 专业委员会就有关问题提出建议：处理就专业委员会拒绝 Ａｒｔｓ Ｓｅｃｔｏｒ）、医疗机构部（Ｓａｎａｔｏｒｉｕｍ Ｓｅｃｔｏｒ）、患者权益保 发给执照、吊销执照或暂停执业的决定所提出的申诉：促 护部（Ｈｅａｌｔｈ Ｃａｒｅ Ｓｅｒｖｉｃｅ Ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ Ｓｅｃｔｏｒ）和法规部（Ｒｅｇ． 使有关的、机构和专业协会履行其法定的权利和 ｕｌａｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｎ Ｃａｓｅ ０ｆ Ｌａｗ Ｓｅｃｔ０ｒ）。从该处所承担的职责来看， 义务：在法律所规定的范围内．任命分委员会来开展某些 该处在泰国卫生部中的功能类似于我国卫生部的医政司．但 工作等。 是其所承担的职责却比医政司还要多．如研究与患者权 ２．３对医疗行为委员会的评价 益保护等 从医疗行为委员会的构成和职责我们可以看出．医疗行 为委员会在很大程度上是一个在医疗服务监管方面协调相关 基金项Ｂ：ＷＨＯ资助课题“基本医疗服务监管体系比较研究”． 机构与专业团体之间步调的机构．也是相关机构与 ①华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 湖北 武汉４３００３０ 医疗卫生专业团体之间进行沟通的桥梁。至少在理论上，它 ②卫生部医院管理研究所 北京 １００１９１ 可以集中利用相关学术团体的专业知识．为机构出台相 通讯作者：梁铭会．Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｉａｎｇ２００２＠ｖｉｐ．ｓｉｎａ．ｃｏｎ 关的法律和提供咨询：机构同时也可以将其作为一 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｖｏ１．３０ Ｎｏ １０（ＳＵＭ Ｎｏ．３５１）Ｏｃｔ．２０１０ 泰国医疗质量监管体系述评——吴奇飞等 《中国医院管理》第３０卷第１０期（总第３５１期）２０１０年１０月 个平台，向专业团体传达、解释并最终使之贯彻的意图 ２－４ 医疗行为委员会的议事规则 诉以书面方式送达被投诉人。被投诉人有权作出相应解释或 提供相关证据。相关解释与证据应在书面投诉送达之日起１５ 天内向分委员会提交 专业委员会在收到有关调查的材料及分委员会对该案的 观点后，应作出如下裁决。 （１）投诉不能成立者。驳回投 诉。 （２）投诉成立者，根据情节对被投诉人作出如下惩罚： 《医疗行为法》还对医疗行为委员会的议事规则进行了规 定，如出席会议的法定人数为一半以上．通过人头多数决的 方式作出决议；在无法主持会议时，由副主持．副 也无法主持时．由出席会议的成员在他们中间选举１人 主持。在就某一事项投票人数相等时，可再投额外１票。 医疗行为委员会在行使其职责时．可依法传唤任何人作出陈 述，或出示任何相关的文件、资料；成员出席医疗行为委员 会及其分会时，有权获得规定的津贴和福利。各专业委员会 警告、作出处罚决定但暂缓执行（类似于刑法中的缓期执 行）、责令暂停执业（时间不得超过２年）及吊销执照。上述 裁决应以书面形式形成．并经对该项投诉进行裁决的专业委 员会成员签字。裁决书中应注明作出该项裁决的理由．包括 的议事规则准用医疗行为委员会的议事规则．在特殊情况下． 可作适当变通 ３医疗卫生专业委员会 ３．１ 医疗卫生专业委员会的构成 在泰国医疗质量监管中．各医疗卫生专业委员会发挥着 重要的作用。各专业委员会的成员一般包括：卫生部相关司 局和卫生部以外的其他机构代表、医学院校和研究机构 中相关系所的领导、卫生所任命的代表和该专业执业者 选举的代表（所选举的代表的人数与前面几类代表的总人数 相等）．而医疗注册处的同样也是该专业委员会的成员和 秘书 在各专业执业者选出代表的３０天内．各专业委员会应 选出与副 从人员的构成类别及其比例来看．委员会的成员包括了 与质量监管有关的主要利益相关方．包括：相关机构代 表、医学教育与研究机构的代表和医疗执业者代表 以便在 专业委员会开展具体的医疗质量监管工作时互相制约．至少 在理论上可以保证做到既能贯彻意图．又能尊重医学规 律．协调彼此的立场。 ３．２各医疗卫生专业委员会的权力 各医疗卫生专业委员会的权力包括：对本专业的执业者 发放执照：在执业者不具备执业资格时吊销其执照：向医疗 行为委员会就专业问题提供咨询：处理对医务人员违规行为 的投诉：对该专业教学机构就有关的教育问题提出建议：向 公众发布信息以免其被不当医疗行为所欺骗：制定该专业的 执业规范：就该专业执业人员从事某项特殊的医疗活动（如 腔镜手术、医学影像服务等）发放许可证；推举本专业委员 会在医疗行为委员会的代表；在其权力、义务的范围内，任 命一个分委员会（Ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎ Ｓｕｂ—ｃｏｍｍｉｓｓｉｏｎ）来执行某些特 定事务等。 ３．３对患者投诉的处理 对投诉的处理是对医疗服务质量进行监管的重要手段 患者或其家属如果认为医务人员未能尊重其知情同意权．未 在规定的条件下为其实施医疗措施．或在执业时未能遵照诊 疗护理规范、常规，以至于对患者造成了侵害的，患者或其 家属有权投诉 专业委员会接到患者或其家属投诉时，如果 认为该投诉从表面上看证据确凿．该委员会应将该案交给委 员会所任命的分委员会对不当或不法行为进行调查．分委员 会主持调查并对调查结果进行总结 分委员会有权传唤任何 人对相关问题作出解释．或提供任何根据相关法律规定有必 要提供的材料 主持调查的分委员会．应在调查开始后１５天内将投 案件事实、法律依据和推理过程。 专业委员会的裁决应在作出７天内提交给医疗行为委员 会并送达被投诉人 如果被投诉人无法找到或其拒绝接收裁 决，裁决将被张贴于其工作场所或住所的醒目位置．并被视 为送达。所有裁决将以公开出版的方式公示．除非其涉及国 家机密或公共利益不便公示 专业委员会如果发现执业者实际上并不具备资质．或其 在责令暂停执业期间继续执业者，应吊销其执照。在作出吊 销执照的决定之前．专业委员会可任命专业分委员会进行调 查．执业者自被通知责令暂停执业或吊销执照之日起不得执 业，也不得以任何方式使他人误认其有权执业 执照被吊销 ２年后，当事人可申请重新发给执照。专业委员会经考虑拒 绝发给执照的，１年后，当事人可再次申请。若再次遭到拒 绝．当事人可向医疗行为委员会申诉．如果医疗行为委员会 支持专业委员会的观点，当事人无权再次申请执照。 专业委员会拒绝发给执照或责令暂停执业的．申请人有 权在接到通知之日起３０天内向医疗行为委员会提出申诉．医 疗行为委员会的裁决是最终裁决 ３．４相关执法时的权利和义务 相关可在医务人员的工作时间进入其执业场所进行 检查。也有权将涉案文件和其他证据带走。相关在执法 时必须出示证件 任何人拒不遵循传唤或书面通知者．将会 课以１个月以下的监禁或（和）ｌＯ０泰铢以下的罚款。相关 依法进行检查时．执业者应提供合理的协助．否则将被 处以１万泰铢以下罚款 ４泰国医疗质量监管主体方面的法律规定对我国的启示 ４．１ 泰国各监管主体的定位和分工比较合理 在泰国卫生部访问期间．医疗注册处的有关告诉我 们，由于医疗服务方面的问题太专业、太复杂、太广泛，政 府监管人员有限．具体的医疗质量监管工作只能由各医疗专 业委员会去做 实际上泰国的做法是符合医疗质量监管的内 在规律的．因为不仅监管人员有限．而且与医务人员和 医疗机构之间同样存在信息不对称．在医疗质量监管方 面不应该对自己的能力估计过高。因此．将在医疗质量 监管方面的职责定位为拟订法律和监督法律的执行是合理的． 在医疗质量监管方面必须充分发挥行业协会的作用。由于泰 国在医疗服务监管方面一向具有行业自治的传统．各医疗专 业委员会历来就是的职业共同体．为了协调与各医 疗专业委员会之间在医疗质量监管方面的关系．泰国成立了 医疗行为委员会作为二者之间沟通和协调的平台。 我国的情况与泰国有较大的差别．我国医疗卫生行业一 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｖｏ１．３０ Ｎｏ．１０（ＳＵＭ Ｎｏ．３５１）Ｏｃｔ ２０１０ 童璧 塞 璺 曼ｎｊ 《中国医院管理＞第３０卷第１０期（总第３５１期）２０１０ １０月 泰国医院评审对我国医院评审的启示术 马丽平①梁铭会①②吴奇飞② 关键词泰国医疗质量医院评审 中圈分类号Ｒ１９７ 文献标志码Ａ 文章编号１００１—５３２９（２０１０）１０－００２７—０３ ２００９年． 《基本医疗服务监管体系比较研究》课题组根 在循证基础上的管理制度和医疗规范．特别是周期性医院评 据ＷＨ０的建议赴泰国对该国医疗质量监管体系进行现场调 审中所贯彻的ＰＤＣＡ（Ｐｌａｎ—Ｄｏ—Ｃｈｅｃｋ—Ａｃｔｉｏｎ）循环理念和手 研。在泰国的医疗质量监管体系中．医院评审是最主要的手 段可以不断优化医院的内部质量管理．在医院内部建立医疗 段。不管是泰国卫生部的，还是医疗保险经办机构的官 服务全面质量管理体系（Ｔｏｔａｌ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ＴＱＭ）， 员．还是各级医疗机构的管理者均认为．在一个国家中．决 从而最终促进医疗质量和安全的持续改进 如果说医疗质量 定医疗质量的因素很多，医疗服务筹资水平、支付方式、医 的外部监管和医院内部的质量管理是一枚硬币的两面．那么 务人员的数量和质量、相关法律和技术规范的完善程度、医 医院评审就是将这两面紧密结合起来的硬币 疗机构内部的管理水平等等．对医疗质量均有明显的影响． １泰国医院评审简介 但是就泰国而言．其对医疗质量ｆ特别是医院的医疗质 泰国的医院评审始于１９９７年．最开始是泰国公共卫生部 量）进行监管的主要手段是医院评审。在泰国同道看来，医 所属的卫生系统研究所（Ｈｅａｌｔｈ Ｓｙｓｔｅｍ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ． 院评审虽然是对医疗机构所提供医疗服务的质量进行的 ＨＳＲＩ）开展的一项研究计划．其目的是研究如何将医疗质量 外部监管．但是通过医院评审可以在医院中推广和巩固建立 改进与医院认证结合起来 后以该项计划为基础成立了医院 质量改进与认证研究所（Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｑｕａｌｉｔｖ Ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ａｎｄ 基金项Ｂ：ＷＨＯ资助课题“基本医疗限务监管体系比较研究”． Ａｃｃｒｅｄｉｔａｔｉｏｎ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ。以下简称为ＨＡ）．该研究所得到了加 ①卫生部医院管理研究所 北京 １００１９１ 拿大的技术支持和ＷＨ０、泰国研究基金（ｒＩ１ｌ１ａｉｌａｎｄ Ｒｅｓｅａｒｃｈ ②华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院湖北武汉４３００３０ Ｆｕｎｄ，ＴＲＦ）等机构的资助。目前对泰国医院进行认证的机构 通讯作者：梁铭会．Ｅ—ｍａｉｌ：ｌｉａｎｇ２００２＠ｖｉｐ．ｓｉｎａ．ｃｏｍ 直都缺乏行业自治的传统『Ｉ１．长期的计划和全能型模 法》、《医疗机构管理条例》等法律文件则明显表现出重实体 式（Ｔｏｔａｌｉｔａｒｉａｎ Ｇｏｖｅｒｎｍｅｎｔ Ｍｏｄｅ）使得各类医疗卫生行业协 法、轻程序法的倾向，其后果则表现为即使实体性的法律规 会虽然名义上具有的社会团体法人资格．但在实质上是 范设计得再好，在执行中往往不是难以落实，就是发生扭曲。 卫生行政部门的延伸和附庸１２］。在行业协会与机构之间缺 这在某种程度上也是我国立法工作的一个通病 由于缺乏明 乏一个类似于泰国医疗行为委员会这样的协调机制．也没有 确、细致的程序性规范对监管行为进行约束，作为医疗质量 必要设置这样的机构。我国现在没有非营利组织法．医疗卫 监管者的卫生行政部门不作为、乱作为的现象经常发生．而 生行业协会这样的非营利组织其治理结构应如何构建在法律 作为被监管者的医务人员和医疗机构的权利则由于缺乏程序 上几乎是一片空白。因此．缺乏有效治理结构的行业协会并 性规范的保障．往往难以得到实现 不能有效地贯彻的意图，内部人控制的现象不可避免翻。 我国目前正处于经济转型时期．不管是监管者还是被监 其直接表现是：行业协会并没有很好地承担起对医疗服务质 管者．其法制观念都比较薄弱．如何根据中国国情设计合理 量进行监管的职责。在医务人员继续教育和维护医务人员合 的程序性规范．是我国当前医疗服务监管体系构建中难以回 法权益方面做得也不尽如人意。如何合理地构建医疗行业协 避的问题目。在此问题上，泰国的经验非常值得我们借鉴。 会的治理结构，使其能够真正贯彻意图，是我国医疗质 量监管体系建设中无法回避的问题。笔者认为．类似非营利 参考文献 组织法这样的法律的出台需要一个很长的过程 ．并且充满了 ［１］余晖．行业协会及其在中国的发展：理论与案例ｆＭ］．北京：经 不确定性，卫生行政部门完全没有必要坐等相关法律的出台． 济管理出版社．２００２：１５３． 可以自己先对各医疗行业协会的治理结构进行改造．使之尽 ［２】俞可平．中国公民社会的兴起与治理变迁［Ｍ１．北京：社会科学文 快地承担起对医疗服务质量等工作进行有效监管的使命。 献出版社．２００２：２１６—２１８． ４．２泰国在监管主体运作规则方面注重程序性规定 【３】吴奇飞．浅论非营利医疗机构的治理与监管——以民办医院虚假 泰国在医疗服务监管立法方面的一个突出特征是重视程 非营利问题为例 ．中国医院管理，２０１０，３０（２）：３－５． 序性规定．如在医疗行为委员会与医疗专业委员会的议事规 【４］王羽．建立与完善国家医疗质量保障与持续改进体系的探讨【Ｊ】． 则、医疗专业委员会对投诉的处理等方面均有大量明确和细 中国医院，２００５，９（９）：１－２． 一 致的程序性规范。相比之下， 《中华人民共和国执业医师 ［收稿日期２０１０—０８—０９］ （编辑程学薇） Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｍａｎａｇｅｍｅ￣Ｖｏ１．３０ Ｎｏ １０（ＳＵＭ Ｎｏ ３５１）Ｏｃｔ ２０１０ ２７
