浙江创伤外科２０１０年２月第１５卷第１期ＺＨ Ｊ Ｊ Ｔｒａｕｍａｔｉｃ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１０，Ｖｏ１．１５，Ｎｏ．１ ・１２３・ ・综述・ 腹部血管损伤综合救治的进展 郭松永 ７厶疗疗法进行了总 腹部血管损伤是腹部外伤病人最致 使得在各大城市的急救中心治疗腹部血 并对不同部位、不同’非 命的原因之一，同时对外科医生来讲，也 管损伤的病人也不少。第二次世界大战 结积累了很多的经验。以上可以看出，ＤｅＢａｋｅｙ Ｃ”等人报道了２４７１例血 战争时期的腹部血管损伤发生率远高于 是最难处理、最有挑战性的损伤之一。难 期间．以控制的大量出血是早期死亡最主要的 管损伤的伤员，其中４９例（２％）伴有腹 战争时期，其原因可能是战争时期弹药 Ｈｕｇｈｅｓ 等 伤远比非战争时期的火器伤严重得多， 原因。腹部脏器血供丰富．血管间吻合广 部血管损伤。朝鲜战争期间，泛．再加上腹部血管大多位于腹膜后，难 美国学者报道了３０４例动脉损伤的伤 并且医疗技术相对比较简单，使得很多 以快速暴露出血部位，导致出血较难控 员．其中有７例（２．３％）伴有腹部血管损 腹部血管损伤的伤员失去有效救治的机 制。晚期死亡多由脓毒血症、多器官功能 伤。Ｒｉｃｈ对越南战争期间ｌ０ｏ０例的动脉 会 其中２．９％ 障碍、肠管的缺血再灌注损伤等引起。任 损伤的伤员进行回顾性分析，何腹部锐器伤或钝挫伤都可能会导致腹 的伤员伴有腹部血管的损伤 。 腔脏器、肠系膜或腹腔血管的出血，本综 ２病因 非战争时期。腹部血管损伤占全部 腹部血管损伤按损伤原因主要分为 ３％。Ｍａｔｔｏｘ报道了３０年期 ３种：开放伤、钝挫伤和医源性损伤。开 述主要讨论的腹腔内和腹膜后大血管的 血管损伤２７．损伤 间非战争原因导致的血管损伤５７６０例 放伤是腹部血管损伤最主要的原因，大 病人．其中３３．８％的病人合并有腹部血 约占全部腹部血管损伤的９０％～９５％＿７］。 １ 历史回顾 管损伤 。最近几年，国内外文献报道的 火器伤和刀刺伤已经成为腹部开放性血 腹部血管损伤多见于战争时期，但 腹部血管损伤的病人日趋增多。Ａｓｅｎｓｉｏ等 管损伤的主要原因。以肠系膜上动脉 在和平时期。由于各种运输工具的发展 报道了６年期间南加州大学医学院创伤 （ＳＭＡ）为例，文献报道的以开放伤为主。 ｌｅｎｔ。 等报道了８例均由开放 中心收治的３０２例腹部血管损伤的病人 １９７２年Ｆｕｌ作者单位：３２１１００ 兰溪．浙江省兰溪人 民医院 ［５１。国内有作者㈣报道，ｌ０年期间收治的 伤引起的ＳＭＡ损伤的病人。Ｇｒａｈａｍ等 １０４例有１４７处腹部血管损伤的病例， 学者回顾了１５年以来治疗的６６例 ａｒｔｅｒｙ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ［Ｊ］．Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ， ２００４，１０１（２）：２４８－２５４． １２ Ｗｏｌｄａｇ Ｈ，Ａｔａｎａｓｏｖａ Ｒ，Ｒｅｎｎｅｒ Ｃ，ｅｔ ａ１． Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｏｕｔｃｏｍｅ ａｆｔｅｒ ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｖｅ ｃｒａｎｉｅｃｔｏｍｙ：ａ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ａｎｄ ｐｒｏｓｐｅｃ— ｐｒｅｓｓｉｖｅ ｃｒａｎｉｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｈｅｍｉｓｐｈｅｒｉｃ ｉｎ— ｆａｒｃｔｉｏｎ：ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅ￣ｃｔｏｍ ｆｏｒ ｓｉｘ ｍｏｎｔｈ ｍａ ｔｉｒａｌ （ＨＡＭＬＥＴ）．Ｐｒｏｔｏｅｏｌ ｆｏｒ ａ ｒａｎ— ｄｏｍｉｓｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｉａｌｒ ｏｆ ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｖｅ ｓｕ￣ｅｒｙ ｉｎ ｓｐａｃｅ－ｏｃｃｕｐｙｉｎｇ ｈｅｍｉｓｐｈｅｒｉｃ ｉｎ・ ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ ｏｕｔｃｏｍｅ［Ｊ］．Ａｃｔａ Ｎｅｕｒｅｃｈｉｒ Ｓｕｐｐｌ，２００８，１０２：３３１－３３３． １７ Ｓｃｈｗａｂ Ｓ，Ｓｔｅｉｎｅｒ Ｔ，Ａｓｃｈｏｆｆ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｅａｒ－ ｌｙ ｈｅｍｉｅｒａｎｉｅｅｔｏｍｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｏｍ— ｆａｒｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｔｒｉａｌｓ，２００６，７：２９． ９ Ｖａｈｅｄｉ Ｋ，Ｈｏｆｍｅｉｊｅｒ Ｊ，Ｊｕｅｔｔｌｅｒ Ｅ，ｅｔ ａ１． Ｅａｒｌｙ ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｖｅ ｓｕｒｇｅｒｙ ｉｎ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｍｉｄｄｌｅ ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｒｔｅｒｙ：ａ ｐｏｏｌｅｄ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｔｈｒｅｅ ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ ｅｏｎ一 １３ ｒｉｖｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｔｕｄｙ ｆＪ］．Ｆｏｒｔｓｃｈｒ Ｎｅｕｒｏｌ Ｐｓｙｃｈｉａｔｒ，２００６，７４（７）：３６７－３７０． Ｇｕｐｔａ Ｒ，Ｃｏｎｎｏｌｌｙ ＥＳ，Ｍａｙｅｒ Ｓ，ｅｔ ａ１． Ｈｅｍｉｃｒａｎｉｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｍａｓｓｉｖｅ ｍｉｄｄｌｅ ｃｅｒｅ— ｐｌｅｔｅ ｍｉｄｄｌｅ ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｒｔｅｒｙ ｉｆａｒｎｃｔｉｏｎ［Ｊ］． Ｓｔｒｏｋｅ，１９９８，２９（９）￣１８８８—１８９３． １８ Ｂｉａｎ Ｊｉｅｙｏｎｇ，Ｗａｎｇ Ｚｈｏｎｇ，Ｚｈａｎｇ Ｓｈｉｍ— ｉｎｇ，ｅｔ ａ１．Ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｖｅ ｃｒａｎｉｅｃｔｏｍｙ ａｎｄ ｍｉｌｄ ｈｙｐｏｔｈｅｒｍｉａ ｒｅｄｕｃｅｓ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｓｉｚｅ ａｎｄ ｃｏｕｎｔｅｒｒｅｇｕｌａｔｅｓ Ｂａｘ ａｎｄ Ｂｃｌ－２ ｅｘ— ｐｒｅｓｓｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｐｅｒｍａｎｅｎｔ ｆｏｃａｌ ｉｓｃｈｅｍｉａ ｉｎ ｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌｓ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ Ｎｅｕｒｏｌ，２００７，６ （３）：２１５—２２２． １０ Ｍｏｒｉ Ｋ，Ｎａｋａｏ Ｙ，Ｙａｍａｍｏｔｏ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｅａｒｌｙ ｂｒａｌ ａｒｔｅｒｙ ｔｅｒｒｉｔｏｒｙ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ：ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２００４，３５（２）：５３９—５４３． ｅｘｔｅｍａｌ ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｖｅ ｃｒａｎｉｅｃｔｏｍｙ ｗｉｔｈ １４ Ｈａｒｓｃｈｅｒ Ｓ，Ｒｅｉｃｈａｒｔ Ｒ，１’ｅｒｈｏｒｇ１ Ｃ，ｅｔ ａ１． ｄｕｒｏｐｌａｓｔｙ ｉｍｐｒｏｖｅｓ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍａｓｓｉｖｅ ｈｅｍｉｓｐｈｅｒｉｃ ｅｍｂｏｌｉｃ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ：ｔｉｍｉｎｇ ａｎｄ ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｄｅ— ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｖｅ ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｃｅｒｅｂｒａｌ Ｏｕｔｃｏｍｅ ａｆｔｅｒ ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｖｅ ｃｒａｎｉｅｃｔｏｍｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｖｅｒｅ ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｓｔｒｏｋｅ［Ｊ］． Ａｃｔａ Ｎｅｕｒｏｃｈｉｒ（Ｗｉｅｎ），２００６，１４８：３１—３７． １５ Ａｈｍｅｔ Ａｒａｃ，Ｖａｎｅｓｓａ Ｂｌａｎｃｈａｒｄ．Ａｓｓｅｓｓ． ｍｅｎｔ ｏｆ ｏｕｔｃｏｍｅ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｖｅ ｃｒａｎｉｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｍｉｄｄｌｅ ｃｅｒｅｂｒｌ ａａｒｔｅｒｙ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｏｌｄｅｒ ｔｈａｎ ６０ ｒａｔｓ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ Ｒｅｖ，２００６，２９：１６８— １７２． １９江基尧，李维平，徐蔚，等．标准外伤大骨 瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心 ｉｎｆｒｃｔｉａｏｎ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ Ｎｅｕｒｏｌ，２００４，６２（５）： ４２０－４２９，ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ ４２９—４３０． 前瞻性ｌ临床对照研究［Ｊ］．中华神经外 科杂志，２００４，２０（１）：３７—４０． １１ Ｆｏｅｒｃｈ Ｃ，Ｌａｎｇ ＪＭ，Ｋｒａｕｓｅ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｆｕｎｃ． ｔｉｏｎａｌ ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ，ｄｉｓａｂｉｌｉｔｙ，ａｎｄ ｑｕａｌｉｔｙ ｙｅａｒｓ ｏｆ ａｇｅ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ Ｆｏｃｕｓ， ２００９，２６（６）：Ｅ３． １６ Ｗｏｎｇ ＧＫ，Ｋｕｎｇ Ｊ，Ｎｇ ＳＣ，ｅｔ ａ１．Ｄｅｃｏｍ— ０ｆ ｌｉｆｅ ｏｕｔｃｏｍｅ ａｆｔｅｒ ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｖｅ ｈｅｍｉ— ｃｒａｎｉｅｃｔｏｍｙ ｉｎ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｍｉｄｄｌｅ ｃｅｒｅｂｒａｌ ［收稿１３期：２００９一Ｏ１—１６］ （编辑：潘德生） ・ｌ２４・ 浙江创伤外科２０１０年２月第ｌ５卷第１期ＺＨ Ｊ Ｊ Ｔｒａｕｍａｔｉｃ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１０，Ｖｏｉ．１５，Ｎｏ．１ ＳＭＡ损伤的病人，其中６２例（９４％）ｒｈ开 ｒ休克．但减慢输液速度后再度 现．因 为了快速的暴露出血部位和修补血 放性损伤引起，４例（６％）南钝挫伤引起 。 而抢救和诊断必须同时进行 ］。 管，Ｆｅｌｉｃｉａｎｏ将腹腔出血或血肿形成的 １９８１年Ｌｕｃａｓ等报道了ｌ３例ＳＭＡ病 ４－３诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗：抽出 部位分为４个区：腹腔血管损伤主要分 人，其中ｌ１例（８５％）由开放伤引起。以 不凝同鲜血者不能肯定是腹部血管损伤 为：一区上至主动脉裂孔，下至髂棘平 往认为ＳＭＡ损伤绝大多数 开放性损 还是实质性脏器损伤Ｉ ：阴性者也不能 面，位于脊柱前面腹中线部分．包括结肠 伤引起 ．但Ａｓｅｎｓｉｏ￣“。等学者同顺分析 排除腹膜后』『ｆ【管损伤 】 系膜上区和结肠系膜下区两部分。结肠 了美国３４个创伤诊治中心收治的２５０ ４．４影像学检查和动脉造影：对诊断困 系膜上区包括肾上腹主动脉、腹腔干、肠 例ＳＭＡ损伤的病人．发现４８％的病人是 难、病情相对稳定者，可作腹部彩超、ＣＴ 系膜上动静脉的起始处：结肠系膜下区 由钝挫伤引起的．提示钝挫伤病人当中 或ＭＲＩ及选择性动脉造影等检查 ］，造 包括肠系膜上动静脉远端、肠系膜下动 绝不可轻易否认ＳＭＡ损伤的存在。钝挫 影时在有指征可行栓塞治疗。但对病情 脉、肾下腹主动脉和下腔静脉；二区为左 伤多见于车祸、高处坠落及挤压伤，减速 伤可使小的血管与大血管连接处撕脱， 挤压伤也可以使血管撕脱、横断。医源性 血管损伤多见于腹膜后肿块切除、胰头 癌根治以及门静脉手术时误伤血管。 ３合并伤 因位置较深，且与周围联系紧密，腹 部血管损伤很少是孤立的．大多伴有其 他实质性、空腔性脏器的损伤 ］。动脉与 静脉同时受损是最常见的一种类型，其 中又以肠系膜上动静脉合并伤最为常 见。Ａｓｅｎｓｉｏ Ｌ“ 报道＿『３５例肠系膜上动脉 （ＳＭＡ）损伤的病人，共有１０３处非血管 损伤和４４处血管损伤，每人除了ＳＭＡ 损伤以外平均有４．２处的腹腔合并伤。 ４诊断 ４．１ 病史和体检：病人常有腹部外伤 史。可有腹痛、腹胀和腹膜刺激征，但这 些并不是腹部血管损伤所特有的。腹部 开放性损伤可依据创口的部位，流出血 液的速度和颜色来判断有无腹部血管损 伤。上自乳头平面，下至股骨上段的穿通 伤都要怀疑是否合并有腹部血管的损 伤，腹中线以及脐周的穿透伤可能累及 腹主动脉、下腔静脉和它们的分支，这些 损伤都是致命的。当患者有腹部血管损 伤时，临床表现为两种主要形式：腹膜后 血肿和血腹。弹伤的伤员，有时弹头人 １：３与损伤血管距离较远，或伤１：３较小，血 液不易从伤口流出，从而难以肯定诊断。 腹部闭合性损伤可依据受伤的部位、创 伤痕迹、腹部急剧膨胀和休克逐渐加深 进行诊断。 ４．２失血性休克：腹部血管损伤多伴有 严重的失血性休克，来得快、程度重，快 速补液也难以很快纠正。即使暂时纠正 危重者．则不宜作上述检查．应选择剖腹 右结肠旁沟的附近组织，主要为左右肾 探查，以免延误病情。腹部血管损伤时， 血管：三区上至髂棘平面．覆盖整个盆 彩超、ＣＴ或ＭＲＩ等检查，对血管损伤并 腔，包括髂总动静脉、髂内和髂外动静 不具有特征性．但对了解血管周围血肿 脉、骶前静脉丛。最后一部分为门静脉 的部位和大小，实质脏器的形态有参考 区，包括门静脉、肝动脉。 价值ｍ］。对子弹造成的腹部开放伤，腹平 ５．１一区血管损伤的修复 片对于子弹的位置、伤道还是有价值的。 ５．１．１腹中线附近结肠系膜上区：当腹 ＭＲＡ三维成像对诊断腹部血管损伤有 膜后血肿出现在结肠系膜上区时。常用 肯定价值，但费时较多，只能用于病情稳 的手术方式是腹中线切１３．切开左侧后 定者。 腹膜，离断左侧腹腔脏器周围各个韧带， ４．５剖腹探查：对病情危重者．术前勿 并将其移位至腹中线附近，这样可以完 需作过多的检查．剖腹探查也是诊断腹 全暴露从主动脉裂孔到髂血管分叉的腹 部ｍ管损伤的重要诊断手段。而且其他 主动脉。其缺点在于：若术者经验不丰 的腹部损伤也需手术治疗ｌ８］。 富，比较耗时；可能损伤脾脏、肾脏、左。肾 动脉等器官。由于腹主动脉上部周围包 ５治疗 绕着腹腔交感神经节和丰富的淋巴组 １９９３年Ｒｏｔｏｎｄｏ Ｅ 对伴有严重腹部 织．即使暴露清除，完全游离血管也是比 血管损伤的开放性腹部创伤病人，采取 较困难的。因此有人提出将主动脉裂孔 了早期手术控制出血和感染，然后在 周围２点钟的位置横断膈肌。暴露降主 ＩＣＵ严密监护下纠正低体温、代谢性酸 动脉远端，这样游离血管相对容易得多， 中毒、凝血紊乱等一系列生理功能紊乱， 若要行主动脉钳夹的话也方便许多。 最后行确定性手术。较早期行确定性手 结肠系膜上区出现活动性出血时， 术的病人明显提高了生存率。他首次明 可先用纱布填塞或使用专门器械压迫腹 确提出了ｄａｍａｇｅ ｃｏｎｔｒｏｌ（损伤控制）的 主动脉。切开小网膜囊，挤压胃和食管至 概念．并认为损伤控制原则的应用对濒 左侧腹腔．用手钝性分离主动脉裂孔下 死的、难以控制的大出血、严重创伤病人 面的组织．从而快速暴露结肠系膜上区。 是有益的。损伤控制的概念在最近的军 最后快速夹闭腹主动脉，但由于腹腔干 事战争中，特别对于那些用传统手术原 和肠系膜上动脉的存在，夹闭腹主动脉 则不可能救活的创伤病人来讲非常重 远端通常会比较困难。在这种情况下，若 要 伤者为健康的年轻人，结扎后离断腹腔 表一 Ｆｕｌｌｅｎ’Ｓ肠系膜上动脉损伤分类 分区 ＳＭＡ血管节段 分级缺血程度 受累肠管 浙江创伤外科２０１０年２月第１５卷第１期ＺＨ Ｊ Ｊ Ｔｒａｕｍａｔｉｃ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１０，Ｖｏ１．１５，Ｎｏ．１ ・Ｉ２５・ ｒＦＥ移植等，以防止’肾功能 十有利于出血部位的暴露和后面的血管 肠系膜翻向头侧，小肠移到腹腔右侧，然 管重建，如Ｐｒ修补术。 后打开中线位置的后腹膜，暴露到出现 衰竭。下腔静脉损伤的存活率依部位的 ：型下腔 腹主动脉小的穿孔可行３—０或４—０ 左肾静脉为止，最后用腹主动脉钳夹闭 不同而有所差异。文献报道，肾ｆ的丙纶缝线连续缝合修补。若缝合后狭 血流 发现活动性 血时，可采用与肾上 静脉损伤的存活率为６０％左 ，但若包 然 括肝后下腔静脉损伤，存活率降至３３％～ 窄严重或主动脉壁局灶缺失，可行补片、 腹主动脉损伤类似的方法控制近端，涤纶人造血管、多孔聚四氟乙烯膨体 后切开后腹膜暴露至髂血管分叉的部 ５６％．肾下型下腔静脉约为７８％ ２二区血管损伤的修复：此 发现 （ＰＴＦＥ）人造血管修补。此区的损伤多合 位，避免损伤肠系膜下静脉的起始点，最 ５－并有胃肠道、结肠的损伤，肠道内容物外 后用主动脉血管钳夹闭远端。 溢至腹腔造成感染，最合适的移植物宜 肿或 血时．需怀疑是否有肾动静脉和 肾下腹主动脉的损伤可行简单修 肾实质的损伤。伤员有腹部钝挫伤病历，选用１２ｒａｍ或１４ｍｍ的Ｄａｃｒｏｎ或 ＦＥ。 补、补片成形术、端端吻合术、Ｄａｃｒｏｎ或 怀疑有肾周血肿．但术前腹部ＣＴ、静脉 ＶＰ）、肾动脉造影等检查示肾 有证据支持术中大量的腹腔冲洗、合适 ＰｒＦＥ移植物。因肾下腹主动脉的损伤多 肾盂造影（Ｉ的移植物外覆盖以及术后使用合适的抗 见于年轻人，故移植物的管径不能太粗， 脏完整．在这种情况下即使术中发现有 生素，对年轻的伤员来说，发生移植物感 一般不超过１２或１４ｍｍ为宜。年轻人后 肾周血肿，也不能打开后腹膜清除血肿。 染的机会是非常小的。肾上腹主动脉损 腹膜组织较薄弱，血管修补完成后最好 中腹部开放伤时．若病人一般情况较稳 伤存活率通常在３０～３５％之间。 将部分大网膜塞人小网膜囊，覆盖吻合 定．而又怀疑有肾血管损伤时术前应行 若ＣＴ发现微小的 因为腹腔干附近存在腹腔交感干和 口．以免术后发生血管瘘。肾下腹主动脉 ＣＴ检查。通常情况下．丰富的淋巴组织．腹腔干及其分支的损 的损伤存活率约为４５％。 肾损伤而无腹腔内其他脏器的损伤的征 伤的修补通常比较困难。由于上腹部血 可行非手术保守治疗。而在其 当血肿位于结肠系膜下区．并且右 象和体征．管存在广泛的侧枝循环．胃左动脉和脾 侧比左侧更明显，或者升结肠和肝曲的 他开放伤的病人当中．当剖腹探查发现 动脉的损伤可行近端结扎。肝总动脉的 肠系膜基底部有活动性出血．而腹主动 有肾周血肿时应及时清除血肿。若血肿 管径较前面两根血管粗，如有条件可行 脉壁又是完整的时候，必须怀疑有无下 扩展速度不是很快．且无活动性出血时，侧壁修补、血管端端吻合或插入静脉移 腔静脉的损伤。常用的暴露方法是切开 可用止血带控制同侧的肾血管。若肾周 植物，若修补困难可在胃十二指肠动脉 后腹膜，将右侧结肠和十二指肠翻至左 筋膜附近有活动性出血，用止血带不能 需将后腹膜切开，用手将 近端予以结扎。若整个腹腔千受损，因有 侧，从而暴露从髂静脉到肝下肾上的下 控制再出血时，良好侧枝循环．最好的办法是同时结扎 腔静脉。在极端条件下，下腔静脉广泛损 提起肾脏．然后用大的血管钳直接夹闭 以上３个分支。 伤．需ＤｅＢａｋｅｙ腹主动脉钳完全夹闭下 肾门。 肾动脉小的裂孔可通过侧壁修补或 根据损伤部位的不同，肠系膜上动 腔静脉．才能控制 血。 脉损伤的修补原则是不一样的。目前国 控制下腔静脉 ｍ远、近端后，前壁 横断后行端端吻合。移植物补片或右侧 际上比较通用的分类方法是１９７２年 的破孔可用４—０或５－０的聚丙烯丝线缝 肝动脉左侧脾动脉自体血管移植一般只 Ｆｕｌｌｅｎ等人提出的．将损伤的解剖位置 合修补，后壁的破孔需通过增加前壁切 在单肾患者中采用。对于腹腔脏器、血管 和远端肠壁缺血的程度将肠系膜上动脉 ｕ米实现。 ‘ｊ前后壁都存在破孔，且都通 多发性损伤的严重大出血病人来说．在 损伤分为４区和４级．见表一。Ｉ和Ⅱ区 过丝线完成修补时．管腔会明显发生狭 确保对侧肾功能正常的前提下可行患侧 的损伤因位置较高，毗邻胰腺，通常合并 窄。此时视病人的情７兕再决定下一步措 肾脏摘除术。肾动脉损伤的存活率在 有胰腺的损伤。若动脉损伤的部位在胰 施： 若病人一般情况较差，凝血功能障碍 ５６～７４％之间。腺颈部深处．常常需要横断胰腺才能暴 时，对狭窄可不予以进一步处理；当病人 许多腹部开放伤造成的肾静脉损伤 露出血点。这些操作都增加了术后发生 情况稳定，可插入ＰＴＦＥ补片纠正．以减 的病人，由于腹膜的压迫一般情况都比 胰液外漏、腐蚀血管吻合口的危险。 此 少术后狭窄的可能。应片ｊ损伤控制性手 较稳定。用血管钳控制ｍ血部位的近远 很多学者提出，Ｉ和Ⅱ区的任何程度的 术的外科原则，行下腔静脉结扎对于那 端后，通常采用侧壁修补。若需要结扎肾 损伤应行结扎。但由于大量出血和近端 些难以控制的大出血、濒临死亡的年轻 静脉来控制出血．则在初次剖腹探查或 结扎后侧枝循环未能快速建立．ＳＭＡ远 伤员来说是有积极意义的，单纯的结扎 损伤控制性手术后的再手术的同时行肾 端会发生严重的血管收缩．导致肠管严 而暂时不做血管修复体现了损伤控制性 脏切除术。单纯肾静脉损伤的病人生存 重缺血。因此离断结扎的ＳＭＡ后．在远 原则在严重血管损伤中的应用 对此类 率约为７０％Ｅ 。 离胰腺损伤的部位，远侧断端和腹主动 病人，术后最好行双下肢筋膜切开术，可 ５．３三区血管损伤的修复：盆腔两侧的 脉之间应置隐静脉或ＰＴＦＥ移植 明显减少结扎以后的截肢率。此外，术后 血肿或出血均提示有髂动脉或髂静脉的 物，这样可维持远端肠管的血供。肠系膜 ＩＣＵ监护，积极补液，纠正凝血功能和酸 损伤。当开放伤后发现有盆腔的血肿或 上动脉损伤的存活率在５０％ ５５％之间 碱功能紊乱，双下肢穿弹力袜对改善预 出血时，可直接用手指压迫出血部位的 ５．１．２腹中线附近结肠系膜上区：肾下 后都是有利的。当经过ＩＣＵ的复苏．病人 远近端。通常在年轻伤员中，髂总动脉和 腹主动脉的损伤形成血肿时．需将横结 一般情况改善时，应及时再次手术行血 伴行的静脉之间联系并不紧密．因此可 ・１２６・ 浙江创伤外科２０１０年２月第１５卷第１期ＺＨ Ｊ Ｊ Ｔｒａｕｍａｔｉｃ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１０，Ｖｏ１．１５，Ｎｏ．１ 出血。远端出血部位可在髂外动静脉出 活（５０％）。Ｉｖａｔｕｒｙ报道１４例门静脉损伤 １２ Ｆｏｘ ＣＪ－Ｃｏｎｔｅｍｐｏｒａｒｙ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ 盆腔的部位（腹股沟韧带附近区域）来控 的病人。３例由于无法控制性的出血死 ｗａｒｔｉｍｅ ｖａｓｃｕｌａｒ ｔｒａｕｍａ［Ｊ］．Ｊ Ｖａｓｃ Ｓｕｒｇ， 制。即使用这些方法来控制出血的远近 亡，１０例行侧壁修补术（其中６例存 ２００５，４１（４）：６３８—６４４・ 端，在很多情况下，来自髂内动脉的返流 活），１例行门静脉结扎并存活 ］。 ｌ３ ｓ ａｄｌｂａｕｅｒ ＫＨ，Ｗａｇｎｅｒ＿Ｂｅｒｇｅｒ ＨＧ，Ｋｒｉｓ一 仍造成视野的模糊不清，再进一步的处 因管径较细。单纯性肝动脉损伤较 ｍｅｒ ＡＣ，ｅｔ ａ１． ｐ ｐ 理是用止血带或无损伤血管钳夹闭髂内 少发生，且修补很困难，即使修补成功， ¨“ ｐｏｒｃｎｉｅ ｄｅ ｂｄ。 动脉。 术后管腔狭窄发生率也极高。在没有基 ｃｕｌａｒｎｊ ［Ｊ１．ｃｍ ｃ ， 。。 ’¨（４）： Ｒ８１． 在低血压的病人当中结扎髂总或髂 础血管病变（如动脉粥样硬化）的外伤病 １４ ｓ。ａｒｅ Ｇ．Ｉｂ Ｒ．Ｆ 丌ａ１ Ｈ．Ａｂｄ。 ｉ ｌ 外动脉可造成４０～５０％的截肢率，因此这 人，由于广泛侧枝循环的存在，行肝动脉 ａｏｒｔｉｃ ｉｎｊｕｒｙ ｉ ａ ｈｉｌｄ：ｉ ｔｍ ｅ 。ｕｓ ｄｉｇｉｔａｌ 些血管的损伤应尽可能的修补。常用的 结扎是可行的。 ｂｔｒａｃｔｉｏ ａ ｇｉ０ｇｒａ （ＩＶＤＳＡ）ｆｏｒｔｈｅ ｄｉ一 修补方式是侧壁修补、端端吻合等。很多 ａｇｎ。ｓｉｓ。ｆ ｐｅｄｉａｔｒｉｃ ｖａｓｃｕ１ａｒ ｔｍｕｍａ［Ｊ］． 情况下髂血管的损伤都伴有乙状结肠、 参考文献ＰｅｄｌａｒｒＲａｄｉ０１，２００３，３３（８）：５６３—５６６． 直肠等肠管的损伤．肠道内容物的外溢 １ ＤｅＢａｋｅｙ ＭＥ，Ｓｉｍｅｏｎｅ ＦＡ．Ｂａｔｔｌｅ ｉｎｊｕｒｉｅｓ ｏｆ １５ Ａｒｔｈｕｒｓ Ｚ．Ｔｈｅ ｕｓｅ ｏｆ ｄａｍａｇｅ—ｃｏｎｔｒｏｌ ｐｒｉｎ． 可造成术后盆腔蜂窝织炎、盆腔脓肿等，ｔｈｅ ａｒｔｅｉｒｅｓ ｉｎ Ｗｏｒｌｄ Ｗａｒ ＩＩ：Ａｎ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｃｉｐｌｅｓ ｆｏｒ ｐｅｎｅｔｒａｔｉｎｇ ｐｅｌｖｉｃ ｂａｔｔｌｅｉｆｅｌｄ 影响血管吻合口的愈合。在这种情况下， ２４７１ ｃａｓｅｓ［Ｊ］・Ａｎｎ Ｓｕｒｇ，１９４６，１２３：５３４・ｔｒａｕｍａ…．Ａｍ Ｊ Ｓｕｒｇ，２００６，１９１（５）： 在髂总或髂外动脉损伤的上面结扎动 ２ Ｈｕｇｈｅｓ ＣＷ：Ａｒｔｅｒｉｌａ ｒｅｐａｉｒ ｄｕｒｉｎｇｔｈｅＫｏ’ ６０４－６０９． 脉．离断，然后用未损伤的后腹膜覆盖残 “ｗ ［Ｊ］．Ａ““ｓ“ｒｇ，１９５８，ｌ４７：５５５・ １６ Ｅａｔ０ｎ ＭＡ，Ｖａｌｅｎｔｉｎｅ Ｊ，Ｊａｃｋｓ。ｎ ＭＲ，ｅｔ ａｌ－ 端。若病人一般情况平稳，但因结扎髂动 ３ Ｒｉ。 ＮＭ，Ｂ “ｇｈ ＪＨ，Ｈ“ｓｈ ＣＷ．ＡｃｕｔｅａＦ－ Ｉｎｃｉｄｅｎｔａｌ ｓｐｌｅｎｉｃ ｉｎｊｕｒｙ ｄｕｒｉｎｇ ａｂｄ【）Ⅲｉｎａｌ 现 苎 Ｔｔｅｒａｉｌａｕｍ ｉａｎｊｕｉｒｅｓ ｉｎ Ｖｉｅｔｎａｍ：１０００ ｃａｓｅｓ一［Ｊ］ ……一～ 一一…～ 一¨．Ｊ ｖａｓｃｕ１ ａｒ。ｕｓ ｉｒｇ ｃｅｙｒ：ａ ｃａｓ ｅ －ｃｏｍｏｎｔｒｒｏｌｍｏｌｌｅｄｕ ａａｎａｔｎａｌｙｙ一 便的办法是用ＰＴｌ、Ｅ移植物做一股股动 ，１９７０，１０：３５９． ．Ｊ。 Ａｃ０ｌｌｓ０ｏｏ，ｌ９’ ０（１一）：。 ４ Ｍａｔｔ。ｘ ＫＬ，Ｆｅｌｉｃｉａｎ。Ｄｖ，Ｂｕｒｃｈ Ｊ．ｅｌ ａ１． ５８ 脉架桥，以恢复患侧肢体血供。［２ｏ２。 Ｆｉｖｅ ｔｈｏｕｓａｎｄ ｓｅｖｅｎ ｈｕｎｄ｛ｉｆｄ ｓｉｘｔｙ ｃａｒｄｉ。一 ｌ７ ｃ。ｔｈｒｅｎ ｃｃ．Ｅｐｉｄｅｍｉ。ｌ。ｇｙ。ｆ ｕｒｂａｎ ｔｍｕｍａ 髂内动脉的损伤因盆腔有广泛侧枝 ｖａｓｃｕ１ａｒ ｉｈｊｕｒｉｅｓ ｉｎ ４４５９ ｐａｔｉｅｎｔｓ：Ｅｐｉ．ｄｅａｔｈｓ：ａ ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ｒｅａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｌ０ 循环，可直接予以结扎。 ｄｅｍｉｏｌｏｇｉｃ￣ｖｏｌＵｔｉｏｎ ｉ９５８ ｔ０ １９８７［Ｊ］．Ａｎ“ ｖｅａｒｓ １ａｔｅｒ ｆ Ｊ］＿Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｓｕｒｇ，２００７，３１ 单纯髂外动脉损伤若 理及时，存 ＳＵｒｇ，１９８９，２ｏ９：６９８． （７）：１５０７—１５１１． 活率在８０￣２￣；若出血未能采取急诊 ５ Ａｓｅｎｓｉ０ ＪＡ，Ｃｈａｈｗａｎ ｓ，Ｈａｎｐｅｔｅ Ｄ，ｅｔ ａ１． １８ Ｐｅｃｋ ＭＡ．Ｔｈｅ ｃ０ｍｐｌｅｔｅ ｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｅｘ． 措施控制，存活率将降至４５％２Ｅ￣。髂总 ＯｐｅｒａｔｉＶｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ａｎｄ。ｕｔｃ。ｍｅ ｏｆ ３０２ ｔｒｅｍｉｔｙ ａｓｃｕｌａｒ ｉｎｊｕｒｙ ｉｎ ａ ｌｏｃａｌ ｐ叩ｕ１ａ． 动脉和髂外动脉损伤的存活率分别为 ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｖａｓｃｕｌａｒ ｉ￣ｕｒｉｅｓ．ＡＡＳＴ—ＯＩＳ ｔｉ０ｎ：ａ ｗａｒｔｉｍｅ ｒｅｐｏｔｒｆｒｏｍｔｈｅ ３３２ｎｄ Ｅｘ． ４５％ ５５％和６２％～６５％。 ｃｏｒｒｅｌａｔｅｓ ｗｅｌｌ ｗｉｔｈ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ－Ｓｏｕｔｈｗｅｓｔｅｒｎ ｐｅｄｉｔｉｏｎａｒｙ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｇｒｏｕｐ／Ａｉｒ Ｆｏｒｃｅ 髂静脉的出血可直接用手指或纱布 Ｓｕｒｇｉｃａｌ Ｃｏｎｇｒｅｓｓ・Ａｍ Ｊ Ｓｕｒｇ，２０ｏｏ，１８０：Ｔｈｅａｔｅｒ Ｈｏｓｐｉｔｌａ，Ｂａｌａｄ Ａｉｒ Ｂａｓｅ，Ｉｒａｑ［Ｊ］． 条压迫止血。控制出血后常简单修补。然 ５ ８—５３ ４＿ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ｖａｓｃｕｌａｒ ｓｕｒｇｅｙｒ，２００７，４５（６）： 而有文献报道．静脉修补术后常常发生 ６高劲谋，都定元・腹部血管损伤１０４例分析 ｐ．１１９７—１２０４，１２０４—１２０５・ 掌脉 、人，需采取以下措施减少深静脉血栓的 ｉ！ ， Ｒ： ． Ｒｏ ｔ ｏｉｎ ｄｏ ＭＦ副．＇Ｄａ…ｍａｇｉｅ ｃ。ｎｉ ｔｍｌ＂ ：ａ ｎ ａｐｉｐ ｒｏａｉ唱ｃｈ 。 ｌｔ ｉｔｈ ｂｄ。 ｉ ａｌ 。 ｌ ｔ ．ｄｕ ｉ 发生率：术后５到７天须穿弹力袜和抬 ．一 ： 二 ｉ ［ ］ Ｊ Ｔｒａｕ 高患肢，凝血功能纠正后应用低分子肝８ ｔｉＦｕｌｌｅ ｍｌｅｏｎ ＷＤｏｅｒｎ ｅｒａ ｍ ｌ［ＪＪ］ １．．ＡＡ ０ ｓｕｒｕｒｇｇ，２０ｏ，，６７：…， ｕｕ，１ ｏ／Ｄ： ＯＤ ．． ｍａ：…． １ ９９３ｊ５｛｛ （ （ １３） ：３７１５５－ ３－３ ８２ ，ｄｉｓｃｕｓＳｓＳｉｌｏｎ ，Ｈｕｎｔ Ｊ，Ａ１ｔｅｍｅｉｅｒ ＷＡ．Ｔｈｅ ３８２—３８３ 素，出院后继续口服华法令３个月，同时 ｃｌｉｎｉｃｌａ ｓｐｅｃｔｕｒｍ。ｆ ｐｅｎｅｔｍｔｉｎｇ ｉｎｊｕｒｙ ｔ。 ２０ Ｆｅ１ｉｃｉａｎ。ＤＶ．Ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｖａｓｃｕ１ ｉｎｊｕｒｙ 严密监测凝血酶原时间ＰＴ和ＩＮＲ。根据ｔｈｅ ｓｕＰｅｒｉｏｒ ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ ａｒｔｅｒｉａ１ ｃｉｒｃｕｌａｔｉ０ｎ 『Ｍ］．Ｔｒａｕｍａ，５ｔｈ ｅｄ．Ｍｏ０Ｔｅ ＥＥ，Ｆｅｌｉｃｔａｎ。 是否有其他血管损伤，髂静脉损伤的存 ［Ｊ］．Ｊ Ｔｒａｕｍａ，１９７２，１２：６５６—６６４．ＤＶ．Ｍａｔｔｏｘ ＫＬ。Ｅｄｓ．ＭｃＧｒ＿ｄｗ—Ｈｉｌｌ，Ｎｅｗ 活率波动在３３％～８１％ 。 ９ Ｇｒａｈａｍ ＪＭ．Ｉｎｊｕｒｉｅｓ ｔｏ ｔｈｅ ｖｉｓｃｅｒｌａ ａｒｔｅｉｒｅｓ Ｙｏｒｋ．２００４． ５．４门静脉区：因门静脉位置较深，壁 ［Ｊ］．Ｓｕｒｇｅｒｙ，１９７８，８４（６）：８３５—８５９． ２１ Ｄｅｎｔｏｎ ＪＲ，Ｍｏｏｒｅ ＥＥ，Ｃｏｌｄｗｅｌｌ ＤＭ．Ｍｕｌ一 薄．以及血流量非常大，它的损伤对外科 １０ Ｌｕｃａｓ ＡＥ．Ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｉｎｊｕｒｙ ｏｆｔｈｅ ｐｒｏｘｉｍａｌ ｔｉｍｏｄａｌｉｔｙ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ｇｒａｄｅ Ｖ ｈｅｐａｔｉｃ 医生来说是比较难处理的。严格控制好 ｕｐｅｒｔ。ｒ ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ ａｒｔｅｙｒ［Ｊ］＿Ａｎｎ Ｓｕｒｇ， ｉｎｊｕｒｉｅｓ：Ｐｅｒｉｈｅｐａｔｉｃ ｐａｃｋｉｎｇ，ａｒｔｅｒｉａｌ ｅｍ。 破口远近端后，行单纯的侧壁修补在多 １９８ ，１９３（１）：３０－３４． ｂｏｌｔｚａｔｉｏｎ，ａｎｄ ｖｅｎｏｕｓ ｓｔｅｎｔｉｎｇ［Ｊ］．Ｊ 数医源性损伤的情况下都是可行的。门 ｌ１ Ａ 。“ ｉ。ＪＡ，ｃｈａｈ “ｓ，Ｈ “ｐ。 。 Ｄ，。 ｌ・Ｔｒａｕｍａ，１９９７，４２：９６４—９６７・ 腔分流在『］静脉断端严重缺损 况 Ｏｐｅｒａｔｉｖ ｅ ｍａｎ．． ． ３ｊＵＺ ０２ａＪａｂｄｏｍｉｎａ ｌ ｖ ｓａ ｅｕ ｔａ ｒ ａｌｎｔｕＹＩｎｄ？ｍｅＳ ｌ ＾＾ １：一 ［收稿日期．２ｏ０９８－ｏ１－ｌ３］一 也偶有应用。甚至在极端情况下，门静脉 ０ＩＵｌ ｓ ｃ 乙 ｏｎ＇ｅｌａｔｅｓ ｗｅｌｌ ＷｌＩｉｔｈ ｎ ｍｏ兀ａｌ ａｌｉｔｙ［ｙ ＬＪ］Ｊ．Ａｍ ・Ａ （编辑：、 潘德生）
