内科主治医师肾内科学(专业知识)-试卷10

(总分：56.00，做题时间：90分钟)

一、 A4型题(总题数：1，分数：6.00)

患者男性，60岁，发热、咳嗽2个月，咯血1周，伴乏力、关节痛，体重下降10kg。既往咽鼓管炎8年，听力有所下降，经常发作眼结膜炎。查体：BP 140／90 mmHg，双肺呼吸音粗，肺底可闻及湿啰音。辅助检查示贫血，红细胞沉降率快，血清c—ANCA(+)，PR(+++)，抗GBM抗体(一)。（分数：6.00） (1).最可能的诊断为（分数：2.00） A.韦格纳肉芽肿 √ B.变应性肉芽肿性血管炎 C.显微镜下多动脉炎

D.原发性冷球蛋白血症性血管炎 E.皮肤白细胞碎裂性血管炎

解析：解析：病人老年男性，发热、咳嗽、咯血，伴体重下降，血清c—ANCA(+)，PR(+++)，病史和辅助检查都支持韦格纳肉芽肿，尤其该病人还有其他器官受累的病史，如咽鼓管炎和结膜炎，这是和显微镜下多动脉炎的不同点。

(2).如果肾穿病理示光镜下26个肾小球，肾小球毛细血管严重破坏，其中1个节段性纤维素样坏死，3个细胞性新月体，7个细胞纤维性新月体，7个纤维性新月体，3个小细胞性新月体，4个肾小球系膜细胞和基质轻度增生，肾小管萎缩，间质弥漫水肿；免疫荧光示IgC(一)，leA(一)，IgM(++)，C3(一)，C1q(一)，Alb(一)，确诊为（分数：2.00） A.急进性肾小球肾炎I型 B.急进性肾小球肾炎Ⅱ型 C.急进性肾小球肾炎Ⅲ型 √ D.急进性肾小球肾炎Ⅳ型 E.急进性肾小球肾炎Ⅴ型

解析：解析：寡免疫复合物的新月体肾炎，血清c—ANCA(+)，PR(+++)，抗GBM抗体(一)，临床和病理都支持急进性肾小球肾炎Ⅲ型。

(3).如果该病人Cr566μmol／L，24小时尿量300—500ml，咯血内科治疗无效，应该给予哪些治疗（分数：2.00）

A.甲强龙冲击 √ B.CTX冲击 √ C.血浆置换 √ D.抗生素治疗 E.血液透析

解析：解析：急进性肾小球肾炎Ⅲ型，伴咯血，除新月体肾炎的治疗外，要给予血浆置换，尿少要透析。

二、 X型题(总题数：2，分数：4.00)

1.抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性小血管包括 （分数：2.00）

A.韦格纳肉芽肿病 √ B.显微镜下型多血管炎 √ C.变应性肉芽肿性血管炎 √

D.局灶节段纤维素样坏死性肾小球肾炎 √ E.局灶性节段性肾小球硬化 解析：

2.过敏性紫癜肾炎临床上可以表现为 （分数：2.00） A.肾病综合征 √

B.急性肾小球肾炎 √ C.隐匿性肾炎 √ D.急进性肾炎 √ E.慢性肾小球肾炎 √ 解析：

三、 A1型题(总题数：9，分数：18.00)

3.抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性小血管炎常见的肾脏病理表现为 （分数：2.00）

A.毛细血管内增生性肾小球肾炎 B.膜性肾病

C.系膜增生性肾小球肾炎

D.局灶节段纤维素样坏死性肾小球肾炎和(或)新月体性肾炎 √ E.膜增殖性肾小球肾炎

解析：解析：抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性小血管炎其肾脏受累为肾内小血管，所以局灶节段纤维素样坏死性肾小球肾炎和(或)新月体性肾炎为常见的肾脏病理表现。 4.抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性小血管炎肾活检的免疫病理特点是 （分数：2.00）

A.少或无免疫球蛋白和补体成分沉积 √ B.IgG和C 3 沿肾小球毛细血管袢呈线条样沉积 C.IgG和C 3 沿肾小球毛细血管袢呈颗粒样沉积 D.多种免疫球蛋白和补体成分沉积，呈现“满堂亮” E.IgA为主在系膜区呈团块状沉积

解析：解析：因为抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性小血管炎不是免疫球蛋白和补体成分沉积引起。 5.抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性小血管炎肾损害患者临床表现中，下列哪项不常见 （分数：2.00） A.急性肾炎综合征 B.急进性肾炎综合征 C.肾病综合征 D.急性肾功能衰竭 E.Fanconi综合征 √

解析：解析：因为抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性小血管炎肾损害是肾小球及肾内小血管受累，不是近端肾小管。

6.抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性小血管炎肾损害的实验室检查，哪项说法不正确 （分数：2.00） A.多有贫血

B.多有红细胞沉降率快 C.多有C反应蛋白阳性 D.多有血小板计数减少 √

E.ANCA可以协助诊断、指导治疗和判断复发 解析：

7.过敏性紫癜肾炎属于哪型免疫反应 （分数：2.00） A.I型 B.Ⅱ型 C.Ⅲ型 √ D.Ⅳ型 E.Ⅴ型

解析：解析：过敏性肾炎是免疫复合物致病，属Ⅲ型变态反应。

8.有关过敏性紫癜肾炎的治疗，下列哪种说法不正确 （分数：2.00）

A.停用一切可疑的过敏药物及食物避免接触可疑过敏原 B.有过敏症状者，可予抗过敏治疗

C.即使肾脏病变轻微，也需予糖皮质激素联合细胞毒药物治疗 √ D.达到新月体肾炎诊断标准者，予强化免疫抑制疗法 E.终末期肾衰者可予透析及肾移植治疗

解析：解析：出现活动性肾脏病变如蛋白尿显著增加和(或)肾功能损害急性进展时考虑激素联合细胞毒药物类特殊治疗，并且一般建议先做肾活检，答案C不正确。 9.关于Goodpasture综合征，哪个不正确 （分数：2.00） A.有肺出血 B.有肾小球肾炎

C.抗肾小球基底膜抗体阳性

D.肾脏受累均表现为新月体性肾炎，因此预后差 √ E.抗肾小球基底膜抗体和ANCA可同时阳性

解析：解析：Goodpasture综合征肾病理多数呈新月体肾炎的病理改变，临床肾病表现轻者，病理也可为局灶性肾炎等其他较轻类型，甚至基本正常。 10.Goodpasture综合征最常见的肾脏病理改变为 （分数：2.00）

A.毛细血管内增生性肾小球肾炎 B.膜性肾病 C.新月体性肾炎 √ D.微小病变

E.轻度系膜增生性肾小球肾炎 解析：

11.Goodpasture综合征的首选治疗为 （分数：2.00） A.类固醇激素 B.细胞毒素药物 C.血浆置换 √ D.输血

E.激素联合细胞毒药物

解析：解析：血浆置换快速去除循环中致病的抗GBM抗体。

四、 A2型题(总题数：2，分数：4.00)

12.男，68岁。发热、关节痛、乏力、恶心10天，查尿蛋白(++)，RBC 10个/HP，WBC 5～6个／HP；血肌酐360 μmoL／L，P—ANCA(+)，胸片双下肺纹理增多。最可能的诊断为 （分数：2.00） A.韦格纳肉芽肿 B.过敏性紫癜 C.狼疮性肾炎

D.显微镜下多血管炎 √ E.肺出血肾炎综合征

解析：解析：老年男性，除肾损害表现蛋白尿、血尿急性肾衰竭外，还有肾外表现，P一ANCA(+)强烈提示为显微镜下型多血管炎；韦格纳肉芽肿为C—ANCA(+)。

13.男性，24岁，间断咳嗽、咯痰带血1个月，乏力、纳差伴尿少、浮肿1周，化验尿蛋白(+++)，尿沉渣红细胞8—10个／HP，血红蛋白80 g／L，血肌酐及尿素氮均升高，抗肾小球基底膜抗体(+)，ANCA阴性。其肾活检最可能的免疫病理所见是 （分数：2.00）

A.IgG和C 3 呈线条状沉积于毛细血管壁 √ B.IgG和C 3 呈细颗粒状沿毛细血管壁沉积 C.IgG和C 3 呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁 D.无或仅微量免疫复合物

E.IgG、IgA、IgM、C 3 、C 1q 呈多部位沉积

解析：解析：该例临床诊断Goodpasture综合征，IgG和C 3 呈线条状沉积于毛细血管壁，是Coodpasture综合征免疫病理的特征。

五、 A3型题(总题数：3，分数：12.00)

患儿，男性，10岁，浮肿、尿少、肉眼血尿3天，3周前开始反复发作双下肢出血性皮疹，对称性分布，伴关节肿痛。（分数：4.00） (1).最可能的诊断是（分数：2.00） A.狼疮性肾炎 B.急性肾小球肾炎 C.过敏性紫癜肾炎 √ D.乙肝病毒相关性肾炎 E.IgA肾病

解析：解析：青少年男性，有肾脏、皮肤、关节三个系统损害的表现，双下肢对称性皮肤出血性皮疹提示紫癜，综合考虑为过敏性紫癜。

(2).为明确病因，首选检查（分数：2.00） A.肾脏B超 B.血清抗链“O” C.肾功能 D.肾穿刺活检 √ E.血清C 3

解析：解析：明确病因首选肾活检病理检查，结合临床表现可定为过敏性紫癜、紫癜性肾炎。

患者男，50岁，因“双下肢皮疹、腹痛、关节痛1周，浮肿3天”入院。查体：BP 160／90 mmHg，肾脏病理示：免疫荧光IgG(一)，IgA(+++)，IgM(++)，C3(一)，C1q(一)，Alb(一)，在系膜区呈团块状和颗粒样沉积；光镜下可见22个肾小球，2个细胞性新月体，2个球性硬化，其余系膜细胞和系膜基质轻度弥漫增生，系膜区嗜复红蛋白沉积，肾间质多灶状单核和淋巴细胞浸润。（分数：4.00） (1).诊断考虑何种病（分数：2.00） A.IgA肾病

B.过敏性紫癜性肾炎 √ C.冷球蛋白血症 D.韦格纳肉芽肿 E.白细胞碎裂性血管炎

解析：解析：结合病史和肾脏病理结果，诊断为过敏性紫癜性肾炎。通过病史可以和IgA肾病相鉴别。 (2).如果尿常规示pr(+++)，RBC20—25／HP，24h尿蛋白定量2．58g，应给予哪些治疗?（分数：2.00） A.口服激素 B.口服激素+CTX

C.口服激素+CTX+ACEI √ D.激素冲击治疗 E.CTX冲击治疗

解析：解析：紫癜性肾炎治疗原则类似IgA肾病，一般需要加用细胞毒药物，降压目标和慢性肾炎相同。 男性，32岁，既往健康，2周前始咳嗽、咳痰，继之咯血，乏力，近4天浮肿、尿量减少，24小时不足400 ml，人院后查Hb 9 g／dl，Scr 8 μmol／L。（分数：4.00） (1).首先考虑的诊断是（分数：2.00） A.狼疮性肾炎

B.原发性小血管炎肾损害 C.Goodpasture综合征 √

D.肾前性急性肾衰竭 E.肾后性急性肾衰竭 解析：

(2).为明确病因诊断，检查首选（分数：2.00） A.胸部X线片 B.肾图 C.肾脏B超 D.抗GBM抗体 √ E.肌酐清除率

解析：解析：为明确病因诊断，检查首选抗GBM抗体，若为阳性则支持诊断。

六、 B1型题(总题数：3，分数：12.00)

A．骨髓瘤肾病 B．淀粉样变性 C．原发性小血管炎肾损害 D．Goodpasture综合征 E．狼疮性肾炎（分数：4.00）

(1).男性患者，52岁，发热、咳嗽半年余，蛋白尿、镜下血尿2个月，消瘦、乏力，辅助检查示贫血、红细胞沉降率快，CRP(+)，血清ANCA(+)（分数：2.00） A. B. C. √ D. E.

解析：解析：老年男性，有肾外表现：肺损害、发热，贫血及肾损害，尤其是血清ANCA(+)，高度怀疑原发性小血管炎肾损害。

(2).男性患者，28岁，发热、咳嗽20余天，轻微咯血，尿少（分数：2.00） A. B. C. D. √ E.

解析：解析：青年男性，有肺出血及肾损害，注意Goodpasture综合征可能。

A．甲基强的松龙冲击疗法 B．口服激素 C．细胞毒药物 D．血浆置换 E．支持疗法（分数：4.00） (1).ANCA(抗中性粒细胞胞浆抗体)阳性小血管炎，肾活检为新月体性肾炎，应首先采用（分数：2.00） A. √ B. C. D. E.

解析：解析：新月体肾炎，ANCA(+)者为急进性肾炎三型或微量免疫球蛋白沉积型，应予强化免疫抑制治疗：即先给甲基强的松龙冲击治疗后，继以强的松(口服)和(或)环磷酰胺治疗(口服或注射)。 (2).ANCA阳性小血管炎，临床出现大咯血，可首先采用（分数：2.00） A. B. C. D. √ E.

解析：解析：血浆置换清除循环中的抗体更有利于咯血的治疗。

A．Goodpasture综合征 B．韦格纳肉芽肿 C．结节性多动脉炎 D．过敏性肉芽肿性血管炎 E．狼疮性肾炎（分数：4.00）

(1).男性，61岁，乏力2个月，咳嗽、咯血半个月，恶心1周，化验尿：Pro(++)，RBC5～8个／HP，Hb9．5g／dl，血肌酐380μmol／L，C—ANCA(+)，胸片示双中肺多发，大小不一呈棉花团状的致密阴影，肾穿刺：节段坏死性肾炎，70％肾小球细胞新月体形成（分数：2.00） A. B. √ C. D. E.

解析：解析：老年男性，有咯血、肾炎进行性肾功能衰竭，应考虑原发性小血管炎肾损害，本病按照受累血管大小及有无肉芽肿分类，C一ANCA(+)多见于韦格纳肉芽肿，是显微型多动脉炎的一个亚型；肾小球损害为节段坏死性肾炎，符合此病的特点。

(2).男性，24岁，间断肉眼血尿1个月，尿少浮肿半月，咯血2天，化验：尿Pro(+)（分数：2.00） A. √ B. C. D. E. 解析：