分项工程质量验收记录表
编号： 工程名称 施工单位 分包单位 验收批 序号 名称、部位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 分项工程名称 项目经理 分包单位责任人 施工单位检查 评定结果 验收批数 项目技术负责人 施工班组长 监理（建设）单位验收结论 施工项目技术负责人： 检查结论 年 月 日 验收结论 监理工程师： (建设项目专业技术负责人）： 年 月 日 分部（子部分）工程质量验收记录表
编号： 工程名称 施工单位 分包单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 质量控制资料 安全和功能检验 （检测）报告 观感质量验收 分包单位 验 收 单 位 施工单位 设计单位 监理单位 建设单位 技术部门负责人 分包单位负责人 验收批数 分部工程名称 质量部门责任人 分包技术负责人 验收意见 分项工程名称 施工单位检查评定 项目经理 年 月 日 项目经理 年 月 日 项目负责人 年 月 日 总监理工程师 年 月 日 项目负责人（专业技术负责人） 年 月 日 单位（子单位）工程质量竣工验收记录表
编号： 工程名称 施工单位 项目经理 序号 项 目 类型 技术负责人 项目技术负责人 验 收 记 录 共 分部，经查 分部 符合标准及设计要求 分部 共 项，经审核符合要求 项， 经核定符合规范规定 项 共核查 项，符合要求 项， 共抽查 项，符合要求 项， 经返工处理符合要求 项 共抽查 项，符合要求 项， 不符合要求 项 工程造价 开工日期 竣工日期 验 收 结 论 1 分部工程 2 质量控制资料核查 安全和主要使 3 用功能核查及抽查结果 4 观感质量检验 5 综合验收 结论 建设单位 设计单位 施工单位 监理单位 参加验收单位 （公章） 项目负责人 （公章） 项目负责人 （公章） 项目负责人 （公章） 总监理工程师 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 B.0.4-2 单位（子单位）工程质量控制资料核查表
工程名称 序号 资料名称 ①管节、管件、管道设备及管配件等；②防腐层材料、阴材质质量极保护设备及材料；③钢材、焊材、水泥、砂石、橡胶止水保证资料 圈、混凝土、砖、混凝土外加剂、钢制构件、混凝土预制构 件 ①管道接口连接质量检测（钢管焊接无损探伤检验、法兰或压兰螺栓拧紧力矩检测、熔焊检验）；②内外防腐层（包括补口、补伤）防腐检测；③预水压试验；④混凝土强度、施工检测 混凝土抗渗、混凝土抗冻、砂浆强度、钢筋焊接；⑤回填土压实度；⑥柔性管道环向变形检测；⑦不开槽施工土层加固、支护及施工变形等测量；⑧管道设备安装测试；⑨阴极保护安装测试；⑩桩基完整性检测、地基处理检测 施工单位 份数 核查意见 1 2 3 ①管道水压试验；②给水管道冲洗消毒③管道位置及高程结构安全④浅埋暗挖管道、盾构管片拼装变形测量；⑤混凝土结构管和使用功 道渗漏水调查；⑥管道及抽升泵站设备（或系统）调试、电能性检测 器设备调试；⑦阴极保护系统测试；⑧桩基动测、静载试验 施工测量 ①控制桩（副桩）、永久（临时）水准点测量复核；②施工放样复核③竣工测量 4 5 ①施工组织设计（施工方案）、专题施工方案及批复②焊接施工技术 工艺评定及作业指导书；③图纸会审、施工技术交底；④设计管理 变更、技术联系单⑤质量事故（问题）处理⑥材料、设备进场验收；计量仪器校核报告；⑦工程会议纪要⑧施工日记 验收记录 ①验收批、分项、分部（子分部）、单位（子单位）工程质量验收记录②隐蔽验收记录 6 7 ①接口组对拼装、焊接、拴接、熔接；②地基基础、地层等加固处理；③桩基成桩；④支护结构施工；⑤沉井下沉；施工记录 ⑥混凝土浇筑；⑦管道设备安装；⑧顶进（掘进、钻进、夯进）；⑨沉管沉放及桥管吊装；⑩焊条烘陪、焊接热处理；⑾防腐层补口、补伤等 竣工图 8 结论： 结论： 施工项目经理： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 单位（子单位）工程观感质量核查表
工程名称 序号 1 2 3 管道工程 4 5 6 7 8 顶管、盾构、浅埋10 暗挖、定向钻、夯11 管 12 9 13 14 15 检查项目 施工单位 抽查质量情况 好 中 差 管道、管道附件位置、附属构筑物位置 管道设备 附属构筑物 大口径管道（渠、廊）：管道内部、管廊内管道安装 地上管道（桥管、架空管、虹吸管）及承重结构 回填土 管道结构 防水、防腐 管缝（变形缝） 进、出洞口 工作坑（井） 管道线形 附属构筑物 下部结构 地面建筑 16 抽升泵站 水泵机电设备、管道安装及基础支架 17 18 观感质量综合评价 结论： 结论： 防水、防腐 附属设施、工艺 施工项目经理： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 单位（子单位）工程结构安全和使用功能性检测记录表
工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 结论： 施工项目经理： 年 月 日 安全和功能检测项目 施工单位 资料核查意见 功能抽查结果 压力管道水压试验（无压力管道严密性试验）记录 给水管道冲洗消毒记录及报告 阀门安装及运行功能调试报告及抽查检验 其他管道设备安装调试报告及功能检测 管道位置高程及管道变形测量及汇总 阴极保护安装及系统测试报告及抽查检验 防腐绝缘检测汇总及抽查检验 钢管焊接无损检测报告汇总 混凝土试块抗压强度试验汇总 混凝土试块抗渗、抗冻试验汇总 地基基础加固检测报告 桥管桩基础动测或静载试验报告 混凝土结构管道渗漏水调查记录 抽水泵站的地面建筑 其他 结论： 总监理工程师： 年 月 日 分项工程（验收批）质量验收记录表
编号： 工程名称 施工单位 验收批名称、部位 分包单位 质量验收规范规定的检查项目及验收标准 1 主2 控项3 目 5 6 1 2 一3 般4 项目 5 6 施工单位 检查评定 结果 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 分项工程名称 项目经理 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记录 合格率 合格率 合格率 合格率 合格率 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设） 单位验收 监理工程师： 结论 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
