临床药物治疗学——内分泌及代谢性系统常见病的药物治疗
要点
1 甲状腺功能亢进 2 糖尿病 3 骨质疏松 4 痛风
一、甲状腺功能亢进症
甲状腺功能亢进症，简称甲亢，是甲状腺过多地分泌甲状腺激素而引起的。本病多见于女性，男女得病之比为1：4，以中青年发病者最多。
◆甲亢的主要临床症状有甲状腺肿大、食欲亢进、体重减轻、心动过速；情绪容易激动、怕热、出汗、手抖。
◆甲亢的常用方法有药物治疗、手术治疗、放射性碘治疗。 （一）抗甲状腺药物作用机制 1.硫脲类 抑制甲状腺激素的合成；
2.碘剂 作用剂量包括抑制甲状腺激素的释放、合成、减少腺体血供，使甲状腺变硬变小，有利于手术。 3.肾上腺素能阻滞剂 β受体阻断剂缓解甲亢症状，普萘洛尔还可抑制T4向T3转化。 （二）治疗药物的选用 1.硫脲类
包括：丙硫氧嘧啶（PTU）、甲巯咪唑（MMI）和卡比马唑等。优点：口服用药易被接受，不会引起腺体损伤。
缺点：疗程长、依从性差、儿童用药需家长和医师的严密监护、复发率较高、不良反应危险性大。 初始剂量：PTU300～400mg／d，分3～4次服用；MMI30～40mg／d，每日1次或每日3次服用。儿童与成人服法相同，单剂量需调整。
◆甲状腺危象或严重甲亢宜选用PTU，因其可阻断外周组织T4向T3转化，较MMI起效更为迅速。 ◆虽然PTU的使用更为广泛，但MMI也有其特别优势。该药可以每天给药1次，可提高患者依从性。且MMI药效更强，所需剂量更小，不良反应较PTU低，且与剂量相关。因此在PTU不耐受或其他临床不适用PTU的情况下可选用MMI。
◆妊娠期间进行甲亢治疗时，多选用PTU，而非MMI。
◆并且由于PTU几乎不透过胎盘屏障，也不经乳汁排泌，PTU也适用于哺乳期妇女。 ◆儿童甲亢的治疗应选用MMI。 ◆丙硫氧嘧啶（PTU） 【适应证】
（1）甲亢的内科治疗：适用于病情轻，甲状腺轻、中度肿大的甲亢患者；年龄＜20岁、妊娠甲亢、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者，不适宜手术或放射性碘治疗者、手术后复发而不适于放射性碘治疗者均宜采用药物治疗，也可作为放射性碘治疗时的辅助治疗。 （2）甲状腺危象的治疗：作为辅助治疗以阻断甲状腺素的合成。 （3）术前准备：为了减少麻醉和术后并发症，防止术后发生甲状腺危象。 【注意事项】
（1）抗甲状腺药物在白细胞数偏低、肝功能异常等情况下慎用。结节性甲状腺肿合并甲亢者、甲状腺癌患者禁用。
（2）甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶（最常见不良反应--粒细胞缺乏）的药物相互作用：与抗凝药合用可增强抗凝作用。 甲巯咪唑 【适应证】【注意事项】同丙硫氧嘧啶。 【禁忌证】对本品过敏者、哺乳期妇女。
【题】女性患者，28岁，妊娠28周时检查发现并诊断为甲状腺功能亢进，产后哺乳期间禁忌使用的药物是
A.美托洛尔 B.复方碘溶液 C.卡比马唑 D.甲巯咪唑 E.普萘洛尔 『正确答案』D
『答案解析』甲巯咪唑禁忌证：对本品过敏者、哺乳期妇女。
2.碘剂
碘剂起效迅速，对于甲状腺危象患者是较好的选择。
碘剂按常规于甲状腺手术前服药10～14天，可减少腺体血供并增加腺体硬度使其易于切除。 碘剂在硫脲类药物起效之前，可用于缓解甲亢的症状，用于甲状腺危象的抢救。 【题】起效迅速，可用于甲状腺危象抢救的药物是 A.丙硫氧嘧啶 B.甲巯咪唑 C.卡比马唑 D.碘剂 E.普萘洛尔 『正确答案』D
『答案解析』碘剂起效迅速，对于甲状腺危象患者是较好的选择。
要点
二、糖尿病
糖尿病是以慢性高血糖为特征的一组异质性代谢性疾病，由胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷所引起，以慢性高血糖伴碳水化合物、脂肪和蛋白质的代谢障碍为特征。 临床表现典型时，患者往往已出现空腹高血糖症； 而临床表现不显著时，则于葡萄糖耐量受损后被确诊；
故依据空腹血糖浓度或随机血糖浓度和／或葡萄糖耐量试验可进行诊断。 （一）糖尿病的病因及发病机制
1型糖尿病 30岁前最常见； 患者消瘦； 病情重、急； 临床特点 易出现急性并发症 急性并发症 1.糖尿病酮症酸中毒 2.低血糖症 3.非酮症高渗昏迷 2型糖尿病 有家族遗传病史； 多数人肥胖或超重； 起病隐匿、缓慢； 易出现慢性并发症 慢性并发症 1.大血管病变 2.微血管病变 3.神经系统损害 胰岛素分泌绝对缺乏，必须依赖胰岛素维持生命 胰岛素分泌减少或外周胰岛素抵抗
4.糖尿病足病 1.任意时间血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）； 2.空腹（禁食时间大于8h）血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）； 3.75g葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）
（二）糖尿病的治疗原则 糖尿病的治疗应是综合性的治疗。
“综合性”的第一层含义是：糖尿病的治疗是包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗。
“综合性\"的第二层含义是：降糖、降压、调脂和改变不良生活习惯如戒烟等措施的综合治疗。 【题】以下有关综合方案治疗糖尿病的叙述中，不正确的是 A.完全依赖药物控制血糖 B.饮食控制、运动治疗和血糖监测 C.首先要保护和逆转胰岛B细胞功能 D.依据安全、有效、经济原则选择药物 E.尽早采用药物（联合）治疗、胰岛素治疗 『正确答案』A
『答案解析』糖尿病的治疗应是综合性的治疗。
（三）常用口服降糖药的治疗机制
噻唑烷二酮类 （胰岛素增敏剂） 双胍类 α-葡萄糖苷酶抑制剂（不被
磺酰脲类胰岛素促泌剂 第一代 第二代 第三代
【题】格列本脲降血糖作用的主要机制是 A.刺激胰岛β细胞释放胰岛素 B.促进葡萄糖的转化 C.减少葡萄糖的来源 D.促进糖异生 E.抑制α-葡萄糖苷酶 『正确答案』A
『答案解析』格列本脲属于 磺酰脲类胰岛素促泌剂。
甲苯磺丁脲、氯磺丙脲 格列本脲、格列吡嗪、 格列齐特、格列喹酮 格列美脲 低血糖； 血液系统：粒细胞减少、血小板减少症 马来酸罗格列酮、盐酸吡格列酮 赛格列酮、恩格列酮 二甲双胍（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素糖尿病患者优先选用）、苯乙酮尿、乳酸血症 双胍 阿卡波糖、伏格列波糖 吸收，只在胃肠道发挥作用） 腹胀、排气增加、胃肠痉挛性疼痛、肠鸣响 非磺脲类胰岛素促泌剂 瑞格列奈、那格列奈
【题】阿卡波糖降糖作用的机制是 A.抑制葡萄糖的吸收 B.刺激胰岛细胞释放胰岛素 C.提高靶细胞对胰岛素的敏感性 D.增加靶细胞膜上胰岛素受体的数目 E.抑制 α-葡萄糖苷酶 『正确答案』E
『答案解析』阿卡波糖属于 α-葡萄糖苷酶抑制剂。
（四）2型糖尿病的药物治疗
1型糖尿病的药物治疗---首选胰岛素治疗 可与α-糖苷酶抑制剂、双胍类降糖药联合 2型糖尿病的药物治疗---选择口服降糖药 1.肥胖型糖尿病患者---首选二甲双胍 糖尿病治疗药物的选择 2.2型非肥胖型糖尿病患者---应用促胰岛素分泌剂 （磺酰脲类降糖药“格列--”和“-格列奈”类） 3.单纯餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，首选α-葡萄糖苷酶抑制剂。 4.餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高，首选胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类（“-格列酮”） 5.糖尿病合并肾病者可首选格列喹酮 6.2型糖尿病目前仅有二甲双胍被批准用于儿童
（五）糖尿病合并妊娠的治疗
在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠。 在妊娠期间发现糖尿病者为妊娠糖尿病。
在糖尿病患者合并妊娠时血糖水平波动较大，血糖较难控制，绝大多数患者需要使用胰岛素控制血糖。 相反，妊娠糖尿病患者的血糖波动相对较轻，血糖易于控制，多数患者可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖。 【题】 A.二甲双胍 B.吡格列酮 C.胰岛素 D.阿卡波糖 E.格列喹酮
1.餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高的2型糖尿病患者首选 2.单纯餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高的2型糖尿病患者首选 3.2型肥胖型糖尿病患者首选 4.糖尿病合并肾病者首选 『正确答案』BDAE
『答案解析』餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高，首选胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类（“-格列酮”）。 单纯餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，首选α-葡萄糖苷酶抑制剂。
肥胖型糖尿病患者---首选二甲双胍。 糖尿病合并肾病者可首选格列喹酮。
要点
三、骨质疏松症
骨质疏松的治疗原则：缓解骨痛、改善功能、提高骨强度预防骨折。 ◆治疗强调有目的、有计划、有监测地进行。 ◆治疗的时机强调早期治疗。
◆目前多数治疗是通过增加骨密度和骨强度来实现的。 （一）治疗原则
①绝经后骨质疏松症（Ⅰ型） 一般发生在女性绝经后5～10年内； 临床特点 ②老年性骨质疏松症（Ⅱ型） 一般指老年人70岁后发生的OP； ③特发性骨质疏松 疼痛、脊柱变形、脆性骨折 1.药物包括： ①促进骨矿化剂：钙制剂、维生素D； 药物治疗 ②骨吸收抑制剂： A.双膦酸盐（羟乙膦酸钠、阿仑膦酸钠--避免躺卧） B.雌激素类；
C.选择性雌激素受体调节剂（雷洛昔芬）； D.降钙素； ③骨形成刺激剂：甲状旁腺素、氟制剂； ④中药
不同病因所致骨质疏松的治疗： 1.老年性骨质疏松——“三联药物”治疗 钙制剂+维生素D+骨吸收抑制剂（双膦酸盐） 2.绝经后骨质疏松——激素替代治疗 药物治疗 钙制剂+维生素D+雌激素（或雌激素受体调节剂） 3.肾上腺糖皮质激素所致的骨质疏松 钙制剂+维生素D+双膦酸盐（同老年性骨质疏松） 4.备用方案：钙制剂+VD+鲑鱼降钙素或鳗鱼降钙素--能明显缓解骨痛 5.抗癫痫药所致OP：治疗时需长期口服维生素D
【题】 A.双膦酸盐 B.甲状旁腺激素 C.雄激素 D.维生素D E.维生素A
（骨质疏松药物分类） 1.属于骨形成促进药 2.属于骨吸收抑制剂 3.属于骨矿化促进药 『正确答案』B、A、D
『答案解析』 骨形成刺激剂：甲状旁腺素、氟制剂。 骨吸收抑制剂：
A.双膦酸盐（羟乙膦酸钠、阿仑膦酸钠--避免躺卧） B.雌激素类；
C.选择性雌激素受体调节剂（雷洛昔芬）； D.降钙素。
促进骨矿化剂：钙制剂、维生素D。
四、痛风
痛风是嘌呤代谢异常所致的一组疾病，其特征是尿酸盐结晶在关节或其他结缔组织中沉积。 临床表现包括急性或慢性痛风性关节炎、痛风性肾病、尿酸性肾结石、痛风石等和高尿酸血症。 尿酸值：
男性＞420μmol/L（7.0mg/dl） 女性＞360μmol/L（6.0mg/dl） （一）治疗原则 1.急性痛风性关节炎 以控制关节炎的症状（红、肿、痛）为目的。常用药有非甾体抗炎药（阿司匹林及水杨酸钠禁用）和秋水仙碱。如上述两类药效果差或不宜用时可考虑用糖皮质激素。 2.高血尿酸治疗
痛风性关节炎症状基本控制后2～3周开始采取降血尿酸措施。目的是预防急性关节炎复发，导致关节骨破坏，肾结石形成。 降血尿酸药物：
◆抑制尿酸生成的别嘌醇。
◆促使尿酸通过肾脏排出的苯溴马隆及丙磺舒。 3.非药物治疗
如禁酒、饮食控制、生活调节极为重要。 4.抗痛风治疗是终生的。
5.无症状的高尿血症不一定需要治疗。 （二）痛风急性期和发作间期治疗药物的选择 1.急性期治疗药物的选择---止疼、抗炎、不降酸。 （1）秋水仙碱：首选；
（2）非甾体抗炎药：对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等NSAIDs；
（3）糖皮质激素，用于上述药物治疗无效或不能使用时，可短程使用糖皮质激素。 【题】下列抗痛风药物属于抑制尿酸生成药的是 A.丙磺舒 B.苯溴马隆 C.秋水仙碱 D.别嘌醇 E.地塞米松 『正确答案』D
『答案解析』抑制尿酸生成的是别嘌醇。
2.发作间期治疗药物的选择
发作间歇期、慢性痛风、痛风性肾病期——降尿酸 A.促进尿酸排泄 ①苯溴马隆
②丙磺舒（羧苯磺胺） 已有尿酸结石形成，或尿中尿酸＞540μmol/24h（9.0g/24h）不宜使用。 ③磺吡酮 保泰松的衍生物。排尿酸作用较丙磺舒强。 B.抑制尿酸生成 ①别嘌醇 ②非布索坦
【题】下列关于抗痛风治疗原则叙述错误的是 A.急性痛风以控制关节炎症状为目的 B.抗痛风治疗如果得当是可以根治的 C.禁酒和饮食控制很重要
D.先控制关节炎症状后再进行降血尿酸的治疗 E.常用的药物有秋水仙碱和非甾体抗炎药 『正确答案』B
『答案解析』痛风不能根治，需长期坚持治疗。
