手术患者误吸的预防与治疗

维普资讯 http://www.cqvip.com 齐鲁护理杂志２００８年第ｌ４卷第４期　·综　述·　手术患者误吸的预防与治疗　焦薇　（解放军第１０１医院江苏无锡２１４０４４）　肺炎，甚至发展为肺脓肿　Ｊ。　误吸是围术期并发症之一，其危险因素包括各种导致胃　排空延迟或使返流增加的病史，危险人群则包括ｄ，ＪＤ（特别是　６个月以内的婴儿）、孕妇和老年人。手术方式也影响误吸发　生，如食管、上腹部和急诊腹腔镜手术等。麻醉时，喉镜插管　或拔管时也容易发生误吸。因此，为了避免误吸的发生，应积　极预防与治疗误吸及相关并发症。现将手术患者误吸预防与　治疗综述如下。　１误吸对机体造成的影响　１．１误吸的病理生理胃内容物返流误吸，根据吸人物的性　质、吸入量、吸入频率以及个体对吸人物的反应不同，所引起　的肺组织损害和临床症状有很大的差异。当胃内容物吸入肺　内时，会导致支气管强烈痉挛，其中胃酸对肺可产生直接的损　害，使肺泡上皮和肺毛细血管通透性增加，发生出血、坏死、淤　血等病理改变…。并且，通过补体和细胞因子的激活，白三烯　（ＬＴ）及血栓素（ＴＸ）的产生，使中性粒细胞大量聚集在肺血管　床内并通过肺泡一毛细血管屏障进入肺组织。聚集、浸润到　肺及肺外器官的中性粒细胞可释放多种活性氧代谢物和酶类　使组织损伤。血管内皮的损伤、缺氧及ＴＸＡ：的合成均可使血　小板、中性粒细胞的聚集增加，导致肺毛细血管嵌塞，加重了　通气／血流比例的失调和氧合障碍。同时又可进一步激活补　体系统、凝血和纤溶系统，使中性粒细胞不断活化，形成恶性　循环，加重肺损伤和全身炎性反应。另外，有研究证实　２］，胃　蛋白酶可以破坏肺表面活性物质，使表面张力增加，从而导致　肺泡萎缩和肺不张，肺内分流和静脉血掺杂增加。如进入气　管的胃内容物含大量食物残渣，较大的颗粒物质，可能引起主　支气管或叶、段支气管阻塞，出现某一肺段或肺叶以致一侧肺　不张，一般多见于右下肺叶。若大量食物误吸阻塞主支气管　而未及时抢救，则迅速导致窒息死亡。小的颗粒物质可致广　泛的小气管阻塞，并且能和盐酸结合对肺损伤起协同作用。　如误吸成分主要是血液，不仅能造成严重的呼吸功能障碍，而　且激活凝血系统　Ｊ，从而使血液误吸后早期的局部肺损伤演　变为全身凝血功能障碍，继发性加重出血倾向，促进多器官功　能障碍的发生。　１．２误吸的临床表现①急性呼吸道梗阻。呼吸困难，呼气　较吸气明显，迅速出现窒息，呈现缺氧、发绀，同时血压骤升、　脉搏细速；晚期则两者均下降。②Ｍｅｎｄｅｌｓｏｎ综合征。即在误　吸ｐＨ＜２．５，容量＞０．４ｍｌ／ｋｇ的胃容物后，患者出现发绀、心　动过速、支气管痉挛、呼吸困难等临床表现，可听到哮呜音或　哕音。胸部Ｘ片的特点是受累肺野呈不规则、边缘模糊的斑　状片影，一般多在误吸发生后２４ｈ才出现。③吸人性肺不张。　因吸人物阻塞及支气管分泌物增多，导致支气管阻塞，远端肺　泡气体被吸收后出现肺不张。④气道梗阻和不张导致吸人性　４２　２误吸的预防　２．１术前禁食择期手术前患者应禁食一段时间以便于在　麻醉诱导前能排空胃内容物，降低麻醉手术过程中返流误吸　的发生率。影响胃排空的主要因素是胃内容物的量，其次是　胃内容物的种类，固体排空较慢，液体较快，而脂肪类则延迟　胃排空。胃排空可用半排空时间表示，水的半排空时间为１０　～２０ｍｉｎ，表明摄入水１ｈ后有９５％已被排空。在婴儿，母乳的　半排空时间为２５ｍｉｎ，而人工食品为其２倍，且发生误吸时人　工食品因其高张性，比牛奶或人乳引起的肺水肿更严重。研　究表明禁食并不能使胃液的ｐＨ值增加，而饮水即能稀释胃　酸，又能刺激胃排空。１９９９年ＡＳＡ重新修订了术前禁食指　南，要求缩短禁食、禁饮时间，特别是缩短限制透明液体的摄　入时间，避免低血糖、脱水等，让患者在舒适而又不增加误吸　的环境下接受手术。指南规定，任何年龄患者术前２ｈ均可进　不含酒精、含少许糖的透明液体，如清水、茶、咖啡、果汁等；成　人和儿童术前６ｈ可进易消化食品，如茶、面包、牛奶等，８ｈ可　进固体食物。在奶制品方面，ＡＳＡ支持母乳喂养者禁食４ｈ，非　人乳和配方奶的禁食６ｈ。固体相对于液体而言胃排空更长，　目前ＡＳＡ对于成人少量用餐后，成人固体食物禁食６ｈ，而对　于丰盛用餐可能需要更长的禁食时间。对于进清流质饮食的　患者，术前禁食时间可比传统的短，大多数医院对于成人或儿　童进清流质饮食后的禁食时间拟定为＜６ｈ。　２．２留置胃管对于外伤急诊手术患者及择期腹部手术患　者需于手术前留置胃管，以便能通过负压吸引促进胃排空，避　免返流误吸。特别是急诊饱胃患者，诱导前酌情留置较粗胃　管（直径７ｍｍ），充分抽吸、冲洗并行开放引流。为减轻患者的　焦虑及焦虑引起的胃液分泌增加和胃排空时间的延迟，可常　规应用一些镇静药。急症患者施行全麻尚需注射抗胆碱药　物，以减少消化液的分泌。　２．３麻醉中可采取的措施患者行椎管内麻醉，良好的镇痛　及肌松是防止呕吐返流误吸的前提。术中如出现呼吸抑制、　血压下降及心动过缓等不良反应，应及时发现并处理。患者　产生恶心、呕吐症状时，应及时将患者头部偏向一侧，以便引　流，并及时清除口、咽部呕吐物，防止吸入气管。全麻患者，为　了尽量减少麻醉诱导时误吸的可能性，麻醉医生要尽快完成　诱导过程，了解气管解剖，熟练插管技术，合理使用麻醉药　物　。快诱导时，防止返流误吸的措施有：①将环状软骨按向　椎体适当施压，使食管闭合（Ｓｅｌｌｉｃｋ法）。②通过体位调整防　止误吸，取头低足高位或头高足低位。前一种体位，如有返流　常滞留于咽喉部，易于清除，不易误吸；后一种体位呵以防止　返流，但发生误吸较难处理，而且也影响麻醉操作。⑧机械性　维普资讯 http://www.cqvip.com

齐鲁护理杂志２００８年第１４卷第４期　堵塞，新型的鼻胃导管带有套囊，可封闭贲门减少返流　ｊ。④　流。同时能抑制支气管痉挛，增加肺顺应性，使通气／血流比　插管前若用琥珀胆碱，最好预先给予小剂量非去极化肌松药，　值得以改善，减少呼吸肌耗氧　。　以减轻肌肉震颤，防止增加胃内压，也可直接使用非去极化肌　３．６吸入一氧化氮（ＮＯ）　ＮＯ吸入后能选择性扩张肺血管，　松药。慢诱导时，要给予足够的咽喉部表面麻醉及适量镇静　使肺动脉压下降，增加动脉氧合，减轻右心室后负荷。近来研　药，使患者能在保持自主呼吸的基础上，采用清醒气管插管或　究证明５～４０ｐｐｍ的ＮＯ能有效降低ＡＲＤＳ患者的肺动脉压及　逆行气管插管。手术结束后，需待患者完全清醒后方可将气　肺内分流，提高氧合效率及动脉血氧分压，而对体循环血流动　管导管拔除，对于深昏迷、咽喉部及口腔大手术者应先行气管　力学无明显影响　。但ＮＯ高浓度吸入以及代谢产物ＮＯ：对　切开，再行拔管。无论采用何种麻醉方式，都应准备有效的吸　机体有直接毒性作用，能产生高铁血红蛋白，使血红蛋白携氧　引器具。　能力下降，导致机体缺氧。此外，还有抑制血小板功能，引起　２．４药物使用１９９９年ＡＳＡ在“术前禁食和应用药物减少　凝血功能障碍。因此治疗时应密切观察，尽量使用低浓度和　肺部误吸危险实用指南”中指出，不推荐将促胃肠动力药、抗　短疗程。　酸药、抑制胃酸分泌药和止吐药等作为预防误吸发生的常规　３．７利多卡因血浆中一定浓度的利多卡因能抑制吸人物　方法。但对于危重患者，可适当使用减少胃液量及提高ｐＨ值　对气管的直接刺激所致的支气管痉挛，从而改善肺通气。肺　的药物　。抑制胃酸分泌药和Ｈ：受体阻断药在围术期应用　水肿液中的许多血浆蛋白成分均可抑制肺泡表面活性物质的　有成功之处，但因为持续时间较短和一些并发症而限制了它　活性，而利多卡因能通过抑制肺补体激活及中性粒细胞在肺　们的使用。现在研究表明，Ｈ　，Ｋ　一ＡＴＰ酶抑制药在减轻外　内聚集，减轻炎症介质的释放，降低肺毛细血管的通透性，从　科手术患者误吸风险方面效果显著　。奥美拉唑是通过抑制　而减轻肺水肿，改善肺泡表面活性物质的活性。　胃壁细胞Ｈ　一Ｋ　泵减少Ｈ　分泌，可以减少诱导时胃液量，　３．８血管活性药物多巴胺等血管活性药物能改善心功能，　提高ｐＨ值。有术前１～３ｈ静脉注射或术前口服两种给药方　增加心排出量，增加氧输送从而使低氧血症得以改善。硝普　式，且术前ｌｈ静脉用药优于术前３ｈ。另一种新型强效的Ｈ　，　钠虽扩张肺动脉，但在肺损伤时，抑制水肿肺单位血管的收　Ｋ　一ＡＴＰ酶抑制药是兰索拉唑，能抑制各种因素引起的共同　缩，而使气体交换率下降，不利于动脉氧合。近年来研究表　通路活动，所以对胃酸的抑制更有效。研究证明术前晚及手　明，ＰＧＥ．有助于降低肺动脉压，改善肺循环，抑制白细胞聚集　术当日晨各服兰索拉唑３０ｍｇ能有效抑制胃酸　。　降低ＴＸＡ，合成，且能提高心脏指数，增加氧输送量。ＰＧＥ：也　３误吸后的治疗　有类似作用，且用于雾化吸入时，对体循环血压影响较小。　３．１重建通气道发生误吸后应迅速使患者头部偏向一侧，　３．９肺表面活性物质（ＰＳ）　ＰＳ由于能降低肺泡表面张力，　将口、咽部呕吐物吸净，如系固体物可用手法直接清除。若患　改善肺顺应性，提高肺泡通气量，因此能改善氧合功能。吸人　者牙关紧闭，可通过面罩给氧，经鼻腔反复进行吸引，清除返　性肺损伤６０ｍｉｎ后，给予ＰＳ　３００ｍｇ／ｋｇ，可阻止气体交换率的　流物。并需立即行气管插管，吸引后再辅助呼吸。　下降，提高ＢＡＬ中表面活性物质的活性度。　３．２机械通气采用呼气终末正压通气或持续正压通气，以　参考文献：　恢复功能残气量和减少肺内分流，改善了通气／血流比值，提　［１］　牛永胜，穆心苇，张少华．误吸性肺损伤发病机理［Ｊ］．　高血氧分压，改善患者缺氧症状。　临床麻醉学杂志，２００４，２０（１１）：６９９—７００．　３．３肺灌洗及抗生素使用大量异物吸入后，尽早吸出误吸　［２］　陈卫民，李存友，崔健君．胃蛋白酶在误吸后肺损伤中所　的异物和气管分泌物是改善肺通气、换气的关键。因此需紧　起的作用［Ｊ］．中国麻醉与镇痛，２００１，３（２）：８６．　急插管，行气管内吸引和灌洗，灌洗液可用生理盐水或加抗生　［３］　Ｒｕｓｓｅｌｌ　Ｊ．Ａ．．Ｇｅｎｅｔｉｃｓ　ｏｆ　ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｉｎ　ａｃｕｔｅ　ｌｕｎｇ　素的生理盐水，５～１０ｍＬ／次，反复冲洗，直到吸出液清亮为　ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄ，２００３，３１（４）：２４３—２４７．　止　。虽然灌洗时会有少量生理盐水残留于肺内，但临床证　［４］　庄心良，曾因明，陈泊銮．现代麻醉学［Ｍ］．第３版．北　明，对呼吸和循环功能并无明显影响。　京：人民卫生出版社，２００３，１０１１—１０１７．　３．４类固醇类药物类固醇类药物应用可有减轻炎症、改善　［５］　Ｆａｒｍａｎ　Ｊ．Ａｃｉｄ　ａｓｐｉｒａｔｉｏｎ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ｂｒ　Ｊ　Ｐｅｒｉｏｐｅｒ　毛细血管通透性和缓解支气管痉挛的作用。但临床研究表　Ｎｕｒｓ，２００４，１４（６）：２６６—２７２．　明，肺损伤初期，短程（＜４８ｈ）大剂量的类固醇治疗是无益的，　［６］　刘玮利．麻醉与返流误吸［Ｊ］．南京部队医药杂志，　早期给予可增加胶原沉积，抑制肺泡Ⅱ型细胞。类固醇可能　２００２，４（６）：５３—５５．　对减轻肺损伤后期的纤维化有效。每天应用２～３ｍｇ／ｋｇ类固　［７］　姚尚龙，王明玲．预防误吸与麻醉前禁食新概念［Ｊ］．中　醇，剂量在６周内逐渐减少，可降低病死率，减少气压伤的纤　华麻醉学杂志，２０００，２０（４）：２５５—２５６．　维化进一步发展，减少呼吸支持时间以减少肺损伤及肺部感　［８］Ｐｉｓｅｇｎａ　Ｊ．Ｒ．，Ｍａｒｔｉｎｄａｌｅ　Ｒ．Ｇ．．Ａｃｉｄ　ｓｕｐｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　染。　ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｐｅｒｉｏｄ［Ｊ］．Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００５：３９（１）：　３．５支气管扩张剂经气管内冲洗与机械通气时，可能会使　ｌ０一ｌ６．　气管压力增高。应用大剂量氨茶碱滴入气管（氨茶碱０．２５ｇ＋　［９］　郭向阳，罗爱伦，任洪智，等．全麻下经双腔支气管插管　生理盐水３００ｍｌ，边滴入边吸痰，１０ｍｉｎ内滴入，４次／ｄ），可显　行大容量肺灌洗治疗肺泡蛋白沉积症［Ｊ］．中华麻醉学　著扩张支气管和血管，改善或逆转气管内灌洗和机械通气的　杂志，２００２，２２（７）：３９２．　不利影响，减少气压伤发生率，增加气道黏膜绒毛清理功能。　［１０］　胡振徐，许新烟．氨茶碱与生理盐水气管内注入治疗　并且氨茶碱能使气管阻力下降，使胸内压下降，有利于静脉回　误吸综合征ｌ６例疗效观察［Ｊ］．福建医药杂志，１９９５，１７　４３　维普资讯 http://www.cqvip.com 齐鲁护理杂志２００８年第ｌ４卷第４期　（６）：３５．　麻醉与复苏分册，１９９６，１７（６）：３４２—３４６．　收稿日期：２００７—１２—０３　［１１］　张马忠．误吸致肺损伤的机制及治疗［Ｊ］．国外医学·　人工膝关节置换术的围术期护理　魏丽丽　。张志强　（１．北京中医药大学０４级护理本科　北京市１００１０２；２．北京中医药大学Ｏｌ级骨伤七年制）　人工膝关节置换术（ＴＫＡ）是我国近几年发展较快的一项　新的矫形手术，是关节疾患终末治疗的有效方法　。据不完　周戒烟。③术前锻炼，包括加强心血管功能的耗氧锻炼和受　累关节附近肌肉的力量性训练。④床上大小便的练习。⑤拐　杖和助行器使用的练习。　２．２术后护理　全统计，全世界平均每年有５０余万人行ＴＫＡ，它可有效地恢　复关节功能，解除疼痛，从而提高患者的生活质量。现将人工　膝关节置换术的围术期护理综述如下。　１手术适应证及禁忌证　２．２．１　引流管护理ＴＫＡ术后伤口渗血、渗液较多，常放置　引流管引流。一般持续放置２～３ｄ，当引流液＜５０ｍｌ／ｄ可拔　１．１手术适应证①膝关节各种炎症性关节炎，如类风湿关　除引流管。引流期间应保持引流通畅和负压状态，避免受压　节炎、骨性关节炎、血友病性关节炎、Ｃｈａｒｃｏｔ关节炎等。②少　和折叠。如发生堵塞，应及时用注射器抽吸。观察引流液的　颜色、量和性质，并做好记录。注意倾听患者的主诉，如主诉　伤口胀痛，引流液骤减，应考虑引流不畅，须查找原因及时解　除。引流液过多应及时倾倒并记录，同时注意无菌操作。　数创伤性关节炎。③胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎。　④少数老年人的髌股关节炎。⑤静息的感染性关节炎（包括　结核）。⑥少数原发性或继发性骨软骨坏死性疾病。　１．２手术禁忌证①膝关节周围肌肉瘫痪。②膝关节已长　２．２．２密切观察患肢血液循环　术后抬高患肢略高于心脏　ｌ５。，膝关节屈曲３０。；观察患肢的温度、颜色、肿胀程度、感觉、　活动、毛细血管充盈、足背动脉搏动情况。如出现患肢肢端发　冷、皮肤颜色发绀或苍白、足背动脉搏动减弱或消失、毛细血　管充盈缓慢等，均表明下肢血液循环发生障碍，应协助医生及　时处理。　时间融合于功能位，没有疼痛和畸形等症状。相对禁忌证包　括年龄偏小、术后活动多、肥胖、手术耐受力差、严重屈膝挛缩　畸形（大于６ｏ。）、严重骨质疏松、关节不稳、严重肌力减退、纤　维性或骨性融合等，这些因素在术前均需仔细考虑。此外，患　者的合作态度也是影响疗效的一个重要因素，如患者精神不　正常、对人工关节不理解等将会严重影响手术效果。　２围术期护理　２．１术前护理　２．２．３患肢疼痛护理　术后关节疼痛是影响关节功能恢复　的首要原因。术后早期疼痛多为手术创伤引起，除常规口服　或肌内注射镇痛药物外，可采用自行控制的静脉镇痛泵（　２．１．１　术前健康状况综合评价ＴＫＡ并发症的发生与术前　ＰＣＡ）、硬膜外给药镇痛、腰丛神经阻滞镇痛。术后晚期疼痛　原因复杂，首先观察是否存在感染，如可排除，则多为假体反　应性滑膜炎，可告知患者在康复的过程中会逐渐好转。疼痛　较重者，可适当延后使用下肢持续被动活动器（ＣＰＭ）锻炼，并　口服消炎镇痛药。　患者的全身健康有着密切的关系。术前应对患者的全身状况　有正确的认识，做好充分的术前准备，参照许学猛等　制定的　术前手术耐力评定标准对其健康状况进行综合评定。该标准　包括伤前生活自理能力（４０分）、年龄（５分）、心血管疾病　（２０分）、肺功能（１０分）、肾功能（５分）、血糖（５分）等９项　综合评定指标，满分为１００分。刘洁珍　认为术前健康综合　评分＞９０分者并发症发生率为０，＜６０分者并发症发生率为　１００％。　２．２．４术后感染的护理术后感染发生率为３％～５％，甚至　高达１０％Ｈ］。术中感染或病房交叉感染、血源性感染、局部伤　口脂肪液化为感染的主要原因。此外，手术或麻醉可对人体　系统产生不良影响，手术后１周内患者白细胞下降，假体上磨　损下来的碎片，特别是钴、铬等金属异物损害机体的防卫机　制，对骨水泥出现的排异反应，也可以造成感染。置换关节术　前３０ｍｉｎ及术后常规静脉输注抗生素可降低感染率。具体预　防措施：定时翻身、叩背，鼓励患者深呼吸，做好留置导尿管的　护理且不需要时及时拔除等。如患者术后出现关节持续疼　痛，提示已发生早期急性感染，及时汇报主管医生，采取积极　措施，治疗感染。　２．２．５关节僵硬的护理　关节僵硬极易发生在术后早期。　２．１．２心理护理①术前患者易出现恐惧心理，表现为行为　异常、过度兴奋、多疑等症状。对于这种患者，应尊重患者，给　予更多的关心和爱护，护理操作应尽量集中进行。②患者反　应能力下降，往往对治疗和护理缺乏正确的理解和配合。对　于这种患者，应及时给予耐心细致地解释和安慰，注意观察患　者的心理反应，用鼓励性语言对患者的每一个动作都给予指　导和肯定，使其树立战胜手术的信心。③患者思想负担较重，　担心拖累家庭，易出现焦虑、抑郁等情绪。对于这种患者，应　注意观察患者的情绪反应，尊重并理解患者的感受，做好家属　术后关节疼痛、下肢肿胀、患者对手术效果信心不足、术后训　练耐心不够是造成关节僵硬的主要原因。术后合理消肿镇　痛，早期正确进行功能锻炼，可有效预防关节僵硬。伤口拆线　后可进行下肢温水浴，水中运动可缓解肌肉的痉挛，减轻关节　僵硬感。　的思想工作，以取得配合，使患者处于接受、配合治疗的最佳　状态。　２．１．３患者准备①减轻体重，可以减轻新换关节负担，当　然身体偏瘦的患者需要储备一定的能量。②戒烟，至少术前２　４４