入 院 记 录
姓 名：邓书云 年 龄：45岁 民 族：汉族
性 别：男 婚 姻：已婚 职 业：务农
住 址：云南省镇雄县 记录时刻：2020-09-19 20：00 靠得住程度：靠得住
诞生地：云南镇雄 2020-09-19 20：00 病史表达者：患者本人
主诉：右手拇指及食指麻木10天
现病史：10天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，以拇指及食指最显著。5年前无明显诱因腰部在座位站起时疼痛，活动后可从事任何工作，后慢慢进展到两臀部及右大腿外侧，右大腿外侧麻木，最近一年向上进展感颈肩背不适，尤其右边明显。3天前来医院理疗医治，无明显改善。最近大便次数增多，曾在滕州市中医院检查，无明显异样。20+天前颈椎X光片示项韧带钙化。为求系统诊治，求治于我院。门诊以“椎管外软组织损害性颈肩痛和腰腿痛”收入我科。入院来患者精神好，饮食可，睡眠欠佳，二便未解。
既往史：否定“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否定“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史，否认外伤史，否定输血及利用血液制品史，否定食物、药物过敏史。否定毒物及放射线物质接触史，按打算预防接种。
个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒癖好，生活环境一样，否定工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否定冶游史。
婚育史：适龄成婚，育有1女3儿，均体健。
家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。否定类似病史及遗传病史。
体 格 检 查
T： 38.2℃ P： 78次/分 R： 20次/分 Bp： /56 mmHg 一样情形：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、散布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、惨白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异样分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异样气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异样搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异样隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外触及，范围3cm2，强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。HR100次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音割裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率100次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管
搏动、射音、水冲脉，股动脉等无异样搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异样。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。
外科情形：颈脊柱无侧凸，有后凸変直。前屈、后伸、左右边屈和左右旋转等活动功能部份受限，引出头晕和头颈痛加重。双枕颈部和肩胛骨反面的压痛点高度灵敏；双锁骨上窝和背部压痛点均轻度灵敏。颈脊柱X线常规摄片提示项韧带钙化。在上述压痛点上行强刺激推拿后，可使病症部份临时减轻。腰脊柱外观无畸形。直腿哈腰指尖距地20cm有僵腰，直腿伸腰部份受限，二者均引出腰骶痛加重。直腿举高左右各80°，均引出臀部不适和下肢后侧吊紧感。腰部X光片示腰椎骨质增生。
辅助检查：
（本院2013-06-07）颈部、腰部平片示：颈部项韧带钙化，腰椎骨质增生。
初步诊断：椎管外软组织损害性颈肩腰腿痛
记录者：
2013-06-08 11：00
2013-06-08 09：00 第一次病程记录
一、病例特点：1.患者男性，45岁，因右手拇指及食指麻木10天入院。 2. 10天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，以拇指及食指最显著。5年前无明显诱因腰部在座位站起时疼痛，活动后可从事任何工作，后慢慢进展到两臀部及右大腿外侧，右大腿外侧麻木，最近一年向上进展感颈肩背不适，尤其右边明显。3天前来医院理疗医治，无明显改善。最近大便次数增多，曾在滕州中医院检查，无明显异样。
3.体查：T：38.2℃ P：78次/分 R：20次/分 Bp： /56 mmHg颈脊柱无侧凸，有后凸変直。前屈、后伸、左右边屈和左右旋转等活动功能部份受限，引出头晕和头颈痛加重。双枕颈部和肩胛骨反面的压痛点高度灵敏；双锁骨上窝和背部压痛点均轻度灵敏。颈脊柱X线常规摄片提示项韧带钙化。在上述压痛点上行强刺激推拿后，可使病症部份临时减轻。腰脊柱外观无畸形。直腿哈腰指尖距地20cm有僵腰，直腿伸腰部份受限，二者均引出腰骶痛加重。直腿举高左右各80°，均引出臀部不适和下肢后侧吊紧感。腰部X光片示腰椎骨质增生
4.辅助检查：
（本院2013-06-07）颈部、腰部平片示：颈部项韧带钙化，腰椎骨质增生。 二、初步诊断：椎管外软组织损害性颈肩腰腿痛
三、诊断依据：一、患者男性，45岁；右手拇指及食指麻木10天。
二、有明显诱因起病，进展快；
3、体查：颈脊柱无侧凸，有后凸変直。前屈、后伸、左右边屈
和左右旋转等活动功能部份受限，引出头晕和头颈痛加重。双枕颈部和肩胛骨反面的压痛点高度灵敏；双锁骨上窝和背部压痛点均轻度灵敏。颈脊柱X线常规摄片提示项韧带钙化。在上述压痛点上行强刺激推拿后，可使病症部份临时减轻。腰脊柱外观无畸形。直腿哈腰指尖距地20cm有僵腰，直腿伸腰部份受限，二者均引出腰骶痛加重。直腿举高左右各80°，均引出臀部不适和下肢后侧吊紧感。腰部X光片示
腰椎骨质增生
四、辨别诊断：（1）肩周炎：肩周炎俗称凝肩，是肩周肌、肌腱、滑囊、关节囊慢性
损伤性炎症。因关节外粘连，临床以肩关节活动时疼痛、功能受限为要紧特点。颈椎病可引发肩部牵涉痛因原发病长期不愈而使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变成真正的肩周炎。有自然病程，一样在1年左右能可自愈，但假设不配合医治和功能锻炼即便自愈也将遗留不同程度的功能障碍。痛点局限时，可局部注射醋酸泼尼松龙，能明显减缓疼痛。
（2）腕管综合征：腕管容积相对或绝对增加（腱鞘炎和肌腱炎最多见），致使腕管内压力增加卡压正中神经产生一系列病症和体征称腕管综合征。腕管综合征体征在腕远端，神经根型颈椎病神经损害除手指，尚有前臂屈肌运动障碍，屈腕实验和Tinel征阴性。电生理检查有明显区别。
（3）胸廓下口综合征：包括前斜角肌综合征、肩锁综合征及肋锁综合征。是由先本性畸形、外伤瘢痕、骨痂或肿瘤压迫臂丛神经或锁骨下血管而显现的神经、血管病症。斜角肌收缩、增大胸腔压力（挺胸深吸气）及改变患侧上肢位置（过度外展肩部或向下牵引上肢）时，可诱发或加重病症。X-ray可发觉颈肋、锁骨与第1肋骨间隙狭小。锁骨下血管造影有助于诊断。Andson征阳性，即患者端坐，头略向后仰并转向患侧，深吸气后屏住呼吸，检查者略施阻力，患侧桡动脉搏动减弱或消失为阳性。
五、诊疗打算：一、查血常规、肝肾功电解质、凝血四项，完善各项辅助检查。 二、给予脱水、活血消肿及营养神经药物。 3、踊跃术前预备，拟行银质针经皮骨骼肌松解术。
2013-06-09 09：00 主治医师查房记录
今随主治医师查房，患者仍诉腹痛，无明显减缓。郭涛主治医师详细询问病史和认真体查病人后，以为目前患者病情特点如下：患者邓书云，男，45岁，因右手拇指及食指麻木10天入院，查体：T：36.6℃，P：79次/分，R：20次/分，Bp：117/60 mmHg。颈脊柱无侧凸，有后凸変直。前屈、后伸、左右边屈和左右旋转等活动功能部份受限，引出头晕和头颈痛加重。双枕颈部和肩胛骨反面的压痛点高度灵敏；双
锁骨上窝和背部压痛点均轻度灵敏。颈脊柱X线常规摄片提示项韧带钙化。在上述压痛点上行强刺激推拿后，可使病症部份临时减轻。腰脊柱外观无畸形。直腿哈腰指尖距地20cm有僵腰，直腿伸腰部份受限，二者均引出腰骶痛加重。直腿举高左右各80°，均引出臀部不适和下肢后侧吊紧感。腰部X光片示腰椎骨质增生 。 依照病史、体查及辅查，郭涛主治医师以为目前要紧诊断考虑：椎管外软组织损害性颈肩腰腿痛。需与以下疾病辨别诊断：腕管综合征：腕管容积相对或绝对增加（腱鞘炎和肌
腱炎最多见），致使腕管内压力增加卡压正中神经产生一系列病症和体征称腕管综合征。腕管综合征体征在腕远端，神经根型颈椎病神经损害除手指，尚有前臂屈肌运动障碍，屈腕实验和Tinel征阴性。电生理检查有明显区别。胸廓下口综合征：包括前斜角肌综合征、肩锁综合征及肋锁综合征。是由先本性畸形、外伤瘢痕、骨痂或肿瘤压迫臂丛神经或锁骨下血管而显现的神经、血管病症。斜角肌收缩、增大胸腔压力（挺胸深吸气）及改变患侧上肢位置（过度外展肩部或向下牵引上肢）时，可诱发或加重病症。X-ray可发觉颈肋、锁骨与第1肋骨间隙狭小。锁骨下血管造影有助于诊断。Andson征阳性，即患者端坐，头略向后仰并转向患侧，深吸气后屏住呼吸，检查者略施阻力，患侧桡动脉搏动减弱或消失为阳性。故暂不考虑以上诊断。医治上郭涛主
治医师指示：完善术前预备及相关检查，拟行银质针经皮骨骼肌松解手术医治。以上指示均遵循执行。
