医患关系的现状及对策

医患关系的现状及对策

近30年在社会主义市场经济发展的大潮下,医患关系也出现了一些新的趋势,本文阐述了医患关系的现状、特点、影响因素,并提出了改善医患关系的对策。

随着科技进步和社会主义市场经济的发展，人们的价值观念、道德观念和人际关系都发生了巨大变化。医院内的医患关系也悄然发生了变化。“医护为主导，患者为主体”的传统关系正在被以医务人员为一方，以患者及亲朋好友为另一方的诊断、治疗、护理过程中的平等互助关系所取代,这对适应社会主义市场经济条件下的医院管理、规范医务行为，提高服务质量，避免医疗纠纷是十分必要和有益的。

近10年来，在改革开放的劲风催促下，医院的发展日新月异，软硬件同步发展，高新技术的大量应用使医疗市场出现了繁荣景象。在一段时期内，一度出现了与实际生活水平不相适应的“超前医疗消费”的反常现象。有的患者追求高档病房、高档检查、高档药品；非医学需求服务、部分医院盲目上档次、上设备，造成卫生资源不合理分布，从而在医疗服务中医患关系出现“人机化”；从交往上医患关系出现“经济化”；从要求上医患关系出现“多元化”；从调节方式上医患关系出现“法制化”。

1 医患关系的现状

1.1 医患关系“人机化” 20世纪90年代以来，医学高新技术已广泛应用于临床诊治，使诊断、治疗、护理方式发生了较大变化，特别在大医院自动化、信息化、遥控化的诊治手段被采用，医生通过机器、仪器、设备等高技术服务设施获得患者的生理指标、生化指标等数据，并且具有敏感度高、精确、迅速等特点，为诊治提供重要依据。这种以机代人的趋向，淡化了医患之间的思想交流，加重了医生对高技术设施的依赖，忽视了患者

社会、心理因素对疾病的影响。

1.2 医患交往“经济化” 由于我国人口众多，现有卫生资源仍不能满足广大人民群众日益增长的医疗卫生保健要求，存在着“看病难、住院难、手术难”等状况，在供需矛盾的情况下，也实行了宽松，如允许多种形式办院、试行点名手术、业务有偿服务等，缓解了“三难”，满足了群众的一定需求。然而在一定事实上出现了医疗服务商品化倾向，在医患关系上有经济化趋势，商品经济等价交换原则已渗透到医患关系中，甚至出现了权钱交易等不正之风。

1.3 医患要求的“多元化” 在改革开放、发展社会主义市场经济的条件下，人们价值观的多元化倾向也反映在医患关系上。医生要求患者主动配合诊治，医患关系应该是“指导-合作型”或“共同参与型”，尽量避免不合作型或冲突型；患者对医疗卫生保健的要求在层次上、档次上也有差别，呈现出多元化趋向，有的患者追求优质服务，要求高档病房甚至非医学需要服务，有的患者要求基本的医疗保健；有的患者甚至连最基本医疗保健也难以实现。

1.4 医患关系调节方式上的“法制化” 医患关系的调节方式主要*道德，然而当医患关系的道德规范上升到法制化时，医疗秩序就更为完善了。目前，医患双方的自我保护意识的增强，对保护各自权力和自觉履行各自职责的观念日益强烈，为卫生立法提供了思想基础。另外，高新技术的临床应用引来了一系列社会化问题，也迫切需要卫生立法来解决，如利用高新技术进行性别鉴定；人工授精、体外授精带来的家庭道德、社会问题；器官移植中供体来源和卫生资源分配中的公正问题等，都直接涉及医患关系，仅*道德调节是不够的，必须通过法制调节，这已是势在必行了。

2 医患关系的特点

医患双方的权利和义务使医患关系定格为一种双向的、特定的人际关系，与其他人际关系相比有其不同的特点。我国医疗卫生工作公益福利事业的性质决定了医患关系长期以来呈现这样几个基本特点：（1）以社会主义人道主义为原则建立起来的平等关系。（2）以社会法制为保障建立起来的依赖关系。（3）以救死扶伤相关联，以医疗技术为保证的委托关系。在这三种基本关系下形成的医患间的技术与非技术关系，忽视了如何发挥患者及亲属的主观能动性和充分尊重患者及亲属的权力的重要问题。20世纪以来，随着社会主义市场经济理论等的提出，医疗市场经济的形成与竞争也日渐呈现，各种新经济现象，使其尚处在相对稳定的计划经济下福利性质的医院普遍受到冲击。在这种情况下，医患关系也在发生变化，正在向“指导-合作型”或“共同参与型”的新型医患关系转变。应该说，这是科技进步、观念更新，人们自主参与意识增强的必然结果。

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3 影响医患关系的因素

3.1 医患的医疗观 当今生物医学模式已转向生物-心理-社会医学模式，人们的健康观、医疗观发生了重要变化，然而，有些医务人员仍坚持传统的生物医学模式，看不到或不重视情感、思想、意识等心理因素和社会因素对诊治的影响，高速发展的高新技术的广泛应用，医患关系“人机化”状况，助长一些医务人员单纯技术观点，而广大人民群众、患者则按照新医学模式要求医务人员履行其职责，势必造成医患彼此期望值上的较大差距，

影响了医患之间的关系。

3.2 医患的道德修养 道德修养是双向的，医生要讲医德，患者也要讲就医道德。在现实生活中，少数医务人员医德修养不够，缺乏全心全意为患者服务的精神，对工作不负责任，主要表现在：对分科界限不清的疾病或复合性疾病的患者，相互推诿，以致延误诊治；对急诊患者或疑难患者怕担责任，一推了之；对患者态度生硬，无视患者就医权利等，尽管是少数却直接损害了白衣天使的形象，影响了医患关系。我院在2007年共158起医疗纠纷中,无医疗过失纠纷占98例,有医疗过失纠纷60例,由此可见,医生的医德、责任心的重要性。另一方面，少数患者不讲就医道德，不遵守医院各项规章制度，不尊重医务人员的人格和尊严，稍有不如意就指责、谩骂甚至出现殴打医务人员现象，如前些日子，我院总值班同志莫名其妙被家属殴打造成右肾挫伤，干扰了正常医疗秩序，伤害了医患关系。

3.3 管理方面的问题 从微观管理角度，医院管理存在不少问题，如医院管理思想不够端正，对医务人员的教育、管理不力，存在着开“大处方”、“重复检查”或“不必要的检查”等经济化倾向，增加了患者不合理负担；医院管理不够科学，各项制度落实不严，医疗质量不高，医疗缺陷乃至医疗事故尚未控制住，与优质服务相差一定距离，致使医院和医生在群众中的可信度降低，也影响着医患关系。

从宏观管理角度，卫生法制不够健全，特别是规范医疗行为、医患关系的医院法、护理法等尚未出台，这对调节医患关系，维护正常医疗秩序、文明行医与文明就医是不利的。

4 改善医患关系的对策

4.1 增加卫生经费投入，优化资源配置 经济基础决定上层建筑，要改善医患关系，就必须有物质基础保障，这就要求应进一步完善财政补偿机制，保证定项补助经费的到位，

以支持医疗机构持续健康的发展；要解决病房病床少、医疗设备落后、福利待遇低等矛盾，努力提高医务人员的社会地位；同时，卫生行政部门也要加强宏观。按照《关于城镇医药卫生改革的指导意见》，积极实施区域规划，调整存量，控制增量，坚持以需求方为导向的资源配置原则，构建合理的三级医疗服务体系，使医疗服务市场供求关系平衡。

4.2 深化内部改革，加强内涵建设 医院要树立正确的发展观念，走优质、高效、低耗的经营管理之路。以医为本，建立新的补偿机制，寻求经济增长点。要变经验管理为科学管理发展到现代管理，建立健全各项规章制度，对干部人事制度、全程医疗责任制、服务价格体系等进行彻底改革，严把质量关，向管理要效益，以质量求生存、凭优质赢信任。认真总结、落实和完善体现责、权、利相结合的综合目标责任制；抓好质量管理，实施标准化质量控制，不断提高医疗质量和服务水平，做到优质服务，为改善医患关系创造有利条件。

4.3 加强医德医风建设，创建医院文化 在深化卫生改革、加强社会主义市场经济建设的新形势下，要加强医德医风建设，处理好功利选择与道德选择、经济效益与责任指标、短期行为与长远利益的矛盾，以及由此带来的医疗服务商品化倾向和医患关系淡化问题。一方面要在医院建立自我发展与自我约束的双重机制，自我发展机制是以改善医患关系、优质服务为宗旨，增强自我补偿、激励的动力；自我约束机制包括精神自律、规章、法纪监督、社会监督等，旨在落实医德规范，改善医患关系，推动医德医风建设。另一方面要创建优秀文化，优秀的医院文化必然会形成良好的医患关系；而良好的医患关系又可以极大地提高医疗工作效率和质量。文化建设虽是非技术方面，但是搞好医患关系最基本、最重要的方面，它是求医过程中医患之间包含伦理道德、社会心理等方面的涵养。它直接反映在服务态度、职业道德、医疗质量、对医生的信赖度等。大多数患者及家属对医院、医务人员是否满意主要看医护人员是否有耐心、是否认真、是否有深切的同情心，是否为患者的诊治尽了责任。做到了这些，有时患者虽未达到预期治疗效果,甚至患者已死去，家

属仍会真诚地感谢医务人员的良好服务，对医院仍满意，否则，就会出现医疗纠纷。优秀的医院文化，对于医疗效果和医患关系有着意想不到的影响。它给患者以信心、希望、信任、寄托；它有积极的暗示治疗作用；它可以消除患者的恐惧心理；它可以提高患者战胜疾病的主观能动性;它能导向患者对诊治的完善配合；它可以使医患获得终生难以忘怀的友情。加强医院文化建设，搞好医患关系是提高医院服务质量的关键。

4.4 完善卫生法规，创建良好社会环境 在医疗活动中，医生行医和患者就医都受到法规的保护和制约，这是社会文明进步的重要标志。调节、协调医患关系一方面运用教育、疏导的方式，这是主要的也是经常性的工作。另一方面把医患关系纳入规范化、法制化轨道运用法律手段调节医患关系，解决其冲突性问题是十分必要的。随着高新技术和生命科学的发展，给医患关系带来了许多新的问题，迫切需要加强卫生执法工作，尽快落实医院法、、医事法、医用高新技术实施法等，明确医患双方的权利与义务，规范医患双方的行为，使医患双方都能做到“有法可依、违法必究”，维护良好的医疗秩序。此外，对维护社会安定团结，促进和谐的、良好的医患关系都具有现实意义。

总之，影响医患关系的因素很多，既有内因也有外因，而且是相互联系相互作用的。因此可以说是一项系统工程，要建设好这项系统工程，就必须多管齐下综合治理，需要、社会、医院、医务人员、患者共做出不懈努力，才能使医疗事业尽快改善现状，搞好医患关系，杜绝医患矛盾和医疗纠纷，促进社会和谐。

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全科医学的定义

全科医学是“一门面向社区与家庭，整合了临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的新型医学专业学科，是一个临床二级学科。其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将预防、医疗、康复与健康促进有机结合，将个体保健和群体(社区)保健融为一体。”

其实国外的全科教育制度是很完善的，一般都是要先读4 年综合性大学 ，在读4年医学院 ，大学毕业后再进行专业的培训，时间为3-4年，受训结束后参加国家级（全科/家庭医学会）的正式考试，通过者获得全科/家庭医师资格，才可行医。各国学会都要求全科/家庭医师参加各种形式的终生继续医学教育。

而中国的呢？80年代全科医学教育概念才引入我国，19年召开了第一届北京国际全科医学学术会议，到1999年国家卫生部等十部委联合下发的《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》中明确提出：教育行政部门要加强全科医学理论、知识和技能的学习和培训。到2010年，在全国范围内，建成较为完善的社区卫生服务体系，成为卫生服务体系的重要组成部分。到2000年，构建全科医学教育体系基本框架。在大中城市积极开展以在职人员转型培训为重点的全科医师岗位培训工作，开展毕业后全科医学教育试点工作。到2005年，初步建立起全科医学教育体系。在大中城市基本完成在职人员全科医师岗位培训，逐步推广毕业后全科医学教育工作。到2010年，在全国范围内，建立起较为完善的全科医学教育体系。形成一支高素质的以全科医师为骨干的社区卫生服务队伍，适应卫生改革与社区卫生服务的需要。

中国的起步本来就晚，再加上以前一直把精力放在大医院的建设上，全科医学的发展举步维艰。至今尚未形成一支合格的全科医生队伍，绝大多数在社区工作的医生未接受过全科医学教育培训。目前全国仅有数所医学院校如首都医科大学、安徽医科大学等开设了本、专科全科医学专业(或方向)。广东省至今尚无一所高等医学院校常年开设全科医学专业或方向。（广州医学院曾招过一届全科的本科生，但是效果不佳）

从长远来说，其实全科医学是医学的一个发展方向，可是就目前的中国来说，象superpyz说的，暂时还不具备条件。

从国家来看，虽然有了一定的支持，但是总的来说目前还是以专科医疗为重点，国家的投资、思维都还是盯着专科医疗。

从社会认可来说，现在绝大部分的人不知道什么是全科医疗，包括医生，其他的民众自然更是闻所未闻了，即使有也是停留在“社区卫生保健站工作，也就是打针，量血压或者开个降压药什么的”这个水平。

社会硬件资源无法支持。广州曾经做过建立健康档案，但是效果几乎为0，做出来的档案混乱不堪，毫无系统性，做好后就放在角落里，每人去整理。全面推行全科医疗所需要的人力物力远超出了中国现在所能承受的能力，现在国家扶持专科医院，剩下就没多少钱放在全科方面了。

不过现在值得高兴的一个迹象就是经过非典后，国家开始重视全科医疗，因为在相对贫穷的地区，全科医疗是一种最有效最实际的模式。就像钟南山在全科医学的某开幕仪式上说的“我希望你们全科医疗体系建立起来后，能够把原本不属于我的专业的70%的病人转到你们那里去。”（原文大意）

现在看来，全科医生的概念和结构实行，还是只有在北京上海深圳这些城市的实行性会容易点。算算，其实北京医院系统太复杂，上海老年人口也比较多。可能深圳容易出来。就我看到的情况是，深圳的全科医生的情况也可以开始普遍了。比方万科的很多房地产花园之类都开始配套实行了，或者试行。慢慢来讨论：）

中国之前20年的医疗改革是失败的,但是承认失败之后到底应该建设一个怎么样的医疗体系却至今仍然没有一个明确的答案.其中可供选择的一个就是建立社区医疗体系.

许戈良说：“推行社区医院首诊制，让老百姓不都往大医院跑，可解决看病难.”

政协委员朱庆生说：“目前，我国医疗制度的公平性在世界上排在第118位，倒数第四，很落后.”

无论是看病难还是看病贵,或者是医疗的公平性落后,如果建立社区医院后,这些问题都可以很好的解决.与耗资高昂的大医院相比,社区医院看病便宜,而且在社区医院建立以后可以对大医院进行调整,可以由大医院来负责社区医院的医疗质量.

目前的主要问题,我个人认为,是资金问题.一个是国家对医疗行业的投入太低(这个不详细写了).一个则是过去的把医疗行业商业化让医院自负盈亏的做法,使小医院无法生存.所以卫生部也说\"应该提供全部资金,而不应该让它自己去挣.\"至于为什么国家迟迟不肯加大对医疗行业的投入,这个中原因,我想大家都知道.

我想,全科医学在中国至少还是有市场的.

呵呵，我也是学全科的。

全科医学,国外称家庭医学，源于古代医学质朴的思想体系和作业方式，同时又融入了现代科学的理论与技术。这一学科在1969年经美国医学专科委员会（ABMS）批准，成为美国第20个医学专科组织，标志家庭医学的诞生，以后逐渐在许多国家推广。全科医学之所以发展得如此迅速，受到各国民众的欢迎，是由于它推行和贯彻了新的生物-心理-社会医学模式，弥补了单纯生物医学模式下所形成的医学观念和医疗服务体系的缺陷，并较好地解决了医疗费用上涨、人口老龄化、疾病谱改变等医学界面临的新问题。

1、 全科医学是一门临床二级学科，具有其独特的宗旨和属性

从功能上来说，全科医学是一门临床医学学科，是与内科、外科、妇科、儿科并列的一个临床二级学科，学科宗旨是以人为中心，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供连续、综合、便捷的基本卫生服务的新型医学学科。此学科的主要内容包括：全科医学独特的临床医学观念、方和基本原则，提供整体性服务的方法，解决社区中常见的健康问题的技能，以及综合解决社会、行为、疾病等问题的方法等内容。与其他临床医学学科一样，全科医学作为一门临床二级学科，也同样具备独特的学科属性：①基本观念：整体医学观——把医学看成一个整体，把病人及其健康看成一个整体，为病人提供整体性的服务。②独特的方：系统整体性的方法——用一般系统理论和整体论的方法来理解和解决人类的健康问题，注重病人及其健康问题的“背景”和“关系”，交替使用“集中思维”和“辐射思维”，采用整合的生物心理社会医学模式。③十大基本原

则。④具体的服务方法或手段：如以病人为中心的临床方法、以家庭为单位的服务方法、以社区为范围的服务方法、以预防为导向的服务方法、团队合作和自我发展的技巧、评价与处理社区常见健康问题的策略和方法等。⑤独特的服务内容：主动为社区全体居民提供的连续性、综合性、协调性、个体化、人性化和整体性的医疗保健服务。

其他临床医学学科都是在一定的领域或范围内不断朝纵深方向发展的，是一种深度上的医学专科，而全科医学的知识和技术则在一定的深度上朝横向发展，是唯一的一个独特的广度上的医学专科。一定的深度是指处理社区常见的健康问题而不是指疑难的专科化问题所需要的知识和技能，横向发展的结果是能解决的问题的范围越来越广，服务的内容越来越丰富、全面，使病人的需要得到越来越充分的满足。全科医学是关于综合性地处理社区常见健康问题的医学专科，或者是一个关于基层医疗、初级卫生保健、社区卫生服务的医学专科。全科医学是基层医疗、初级卫生保健、社区卫生服务所依据的主要的理论和方法学基础。

2、 全科医学在我国的发展

全科医学模式自1988年9月由世界家庭医生学会组织（WONCA）引入我国以来，深受的重视，将其视为实现“2000年人人享有卫生保健”的重要途径。WONCA组织的著名学者Dixon教授说过：“任何国家的医疗保健系统若不是以受过良好

的训练、采用现代方法的全科医生为基础，便注定要付出高昂的失败的代价”。我国的卫生事业正面临着人口老龄化进程中的老年病、慢性病、慢性非传染性疾病的日益增多、卫生资源的分布利用不合理，同时也伴随着人们对卫生服务的要求越来越高、医疗费用上涨与人类总体健康状况改善之间的成本效益矛盾日渐突出，2003年的SARS又给人们带来加强社区预防、提高人群健康意识的警示，这些都表明全科医学是医学模式发展的必然结果，同时预示着我国全科医学事业有广阔的市场和发展前景。我国的全科医学发展经历了以下3个时期：

（1）20世纪80年代末至90年代初的宣传、开发、引进期。

（2）20世纪90年代初至1996年底的自发实践与理论研究期。

（3）1996年全国卫生会议后的参与期。经过了十几年的探索和研究，至2000年12月全国全科医学教育工作会议的召开，标志着我国全科医学教育工作的全面启动和开展。在关于卫生改革与发展的决定中明确提出要积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。而发展社区卫生服务的关键是要大力培养全科医师，建立一支以全科医师为主体的社区卫生服务队伍。

目前医改口号已经喊了好多年了，但成效一直不大，原因在哪？相信好多人都在考虑，我认为医改之所以不成功的原因就在国家卫生部，药品出厂价格和零售价格相差30倍，这是明显给销售流出大的空间，假如把零售价格定为出厂价的5倍呢？销售价格还会这么高吗？

别的理由都是假的，唯有国家把 销售价格和出厂价格定的底药价才能真正的降下来，否则一切都是虚的！

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虽好，不知能否贯彻

医改,不要座在办公室理改,也不要在电脑里去除.在改革开放与市场经济的大潮里,应当出力最多的是老百姓,但他(她)们得益的是最少的,无可否认的事实.(但好吃赖做的个别除外)应当对城市的居民达不到基本生活保障线的实行由居委会登记造福发证免费医疗,列为贫困县的农民实行免费医疗(包括其他相对富裕县的农民,农村平均生活水平最低贫困线的农民)国家对这些居民农民实行免费医疗,中国就有希望了.不然这些贫困农民居民仍是有病等死.对于富足起来的阶层,不必在医改之内考虑到.由市场调节,这样社会显示公平,人民欢迎,有钱人也说不出什么话来.医院通过有有钱人的进口高价药也会有市场需求,可增加收入,对于基本免费医疗的,医院也不会给开进口药,就知道省了,对于脱贫线后再进行调整结构.社会安定了,也许人的病也就少了

医改的试点工工作已经开始了，不过我们这里还没有机会执行（我们竟然是营利性医院哦……）。

不过，从可以看到的消息中可以感觉到一个总的思路：

1、降低医院经营中药物所占的比例，提高服务性收费和ZF补贴性收入；

2、降低药物绝对价格；

3、扩大医保覆盖范围和享受人群；

具体如何运作，因为不是参与者不知道，不过，我个人感觉这样的做法不是很好也许结果还是收不到效果。

我们首先应该反思之前的医改失败在哪里？

首先是老百姓看病越来越贵，有病看不起；然后是医患矛盾越来越激化，产生公愤；于是我们找到“症结所在”---以药养医，进而药费太贵；于是我们想到解决办法：降低药物价格和比例。

其实我觉得这本身就是一个错误的结论，或者说，有点只见树木不见森林。

药费贵，首先是定价问题，然后是行业问题。但是，这都不是根本原因，根本原因还是整个行业的逐利问题：医院要自负盈亏，所必需赚钱，赚得越多越好；医生要养家糊口，要过上有身份有地位的生活，最直接和有效的方法就是拿回扣开贵药；医药公司要赚钱，就必须要多卖药，要想在大家同质化的经营品种的突围而出，只能更多的依靠营销手段。

结果就是：医药公司去做地区某些人的工作，从而进入地方医保范围（甚至排他性进入）；医药公司去做医院的工作，从而进入医院的供应目录（如果前面没有排他性进入，还是会考虑排他性进入）；如果前面都没有消灭竞争对手，不是医生唯一可选品种，会进一步的做医生的工作---回扣攻势。

于是，一个利益链条产生了。

这个利益链条不是我们国内独有的，国外一样存在，不过国外的形式有其特别性：更多的以学术研讨、科研合作的形式出现。我们从国内品牌药商和国际品牌药商的实际运作中就可以看出区别。

如果打破这个利益链条是我们首先需要思考的问题：

1、消灭以药养医的做法，这个是医院层面的事情，但更是ZF层面的事情。首先就要弱化医院盈利的冲动，这就必须要ZF的投入。不过ZF的投入是有限的，ZF养是不可能吧所有的医院都养起来的。之前，各地也曾经进行过营利性医院和非营利性医院的划分。结果是：几乎所有的医院都争着挤进去做非营利性医院（只有我们的领导比较蠢选择了营利性医院。我们这里几个比我们还要更级别的盈利很好的医院都在笑话我们）。

我的观点是：社区型的医疗服务机构一定要是非盈利的，然后各个中心城市只有一个ZF出钱养的非营利性综合医院，其他的一律归为营利性医院。这样的好处是：ZF可以集中力量搞好社区医疗服务工作；因为只有一间非营利性医院，增加医生之间的竞争，这个情况下医生会被迫提高自己的技术水平和道德素质以便可以继续留在公立医院中；也只有这样，所有的监管措施（比如防范药物回扣）也才能真正起效；在加大社区医疗机构建设的同时才能更多的吸引有水平有能力的医疗工作者进入基础医疗工作岗位。实际上，ZF投资几间非营利性医院是在进行重复投资，反倒不如集中投于一处更有效果。很多医院成为盈利性医院之后，不仅可以满足高收入人群的身份消费需求，也可以更好的调动他们的积极性，充分竞争，同时更利于监管。

如果医院盈利冲动不弱化，即使减少医院靠药物赚钱的比例，医院也会从其他地方继续赚钱。我们不能等到下次要“消灭以**养医”的时候在考虑这个问题。

2、消灭医生靠回扣增加收入的冲动。这个问题产生的原因很多，首先是医生职业进入门槛问题，太容易了！！以前给鬼佬打工的时候，曾经专门参加英语培训，老师告诉我们，在他们那里医科院校是所有专业中要求最高的，按“A”的数量来说，是必须所有评分项目都要得“A”才可以的。而我们呢？呵呵，不说也罢。然后，医疗回扣问题是一个上梁不正下梁歪的事情，说白了：制定药物目录那头起就已经有了药物公司的“运作”，再进到各个医院更是需要打点才行的。这个前提下，医生就是“不拿白不拿”的事情了。前几年抓医疗回扣问题，很有动静，不过，可以说，基本上现在是春风又绿江南岸了。和很多同事聊天，原因很简单：院长都没有换，说明根本就没有动真格的，照拿。我们医院最搞笑，那时候叫大家上缴非法所得时候，院长开会时特意提醒大家：我们这里查出来的有问题的是***、***、***公司的药物，请大家不要乱说话哈……

3、消灭医药公司的不正当营销冲动。这个冲动当然是因为利益使然，不过，根本原因却在于现在的很多医药公司根本没有自己的专利技术和独家产品，同质化严重，所以不得不以不正当营销手段来促进药物销售。所以根本解决办法还是在提高医药公司的技术含量，同时，不要再随便的批新药，尤其那些只是换个包装、改个剂型不换内容的药物绝对不能算作新药。甚至干脆就把所有主要成分一样的药物都统一价格，让企业把更多的精力放到新药特药的研究上，而不是如何“老药新申”。而实际上，所有的药费贵问题，在这个层面上的问题解决后，都可以逐渐化解。

我个人的看法之中，医改是个系统工程，必须要很多配套改革的完成才能实现医改的成功，而目前我所知道的医改并没有我上面所提到的相应层面的改革。所以我对目前的医改是不抱任何希望的。

我谈一下对医疗改革的一些看法，如果按照当时在80年代末或者90年代初期提出的，比如以药养医的，看作是市场化改革的一个举措的话，我认为葛延风的判

断是对的，市场化改革确实是失败了。但那是不是市场化改革的一个制度安排，是有疑问的。

那个时候，药品的批零差价是一种，为了让医院养活自己。药品是一块，后来还有高付费的体检设备的增加。按照宋晓梧说的三项制度联动的改革是从2000年起步，后来碰到“非典”又停滞了。如果以那时作为市场化改革的正式起点，那么市场化改革没有真正的推进，刚才宋晓梧说医疗改革起步晚了，进展慢了，力度小了，确实是这样。现在，我们必须加快进展，加大力度，但是突破点在什么地方？

要找到突破点，大家都不反对，但是要找到所有利益集团都基本同意的突破点，这样改革才有可能往前推进。

刚才张春霖提了一个很好的思路，付费机制这块是非常重要的，穷人要看病，富人也要看病，用经济学的话来说就是，低风险的人群要看病，高风险的人群也要看病。另外，国外很多的做法，比如美国的做法，高风险的人群或失业没有医疗保障的穷人、65岁以上的老人由联邦和州来付费；低风险的人群，是靠商业医疗保险来解决他们支付的机制，而且商业医疗保险在美国是相互竞争的，这是一个思路。

我觉得这两个思路可以借鉴，在我们国内有没有可能？比如把高风险低收入甚至没有工作能力、没有任何收入的人群都可以保起来，可能只用1500-2000亿，只要做到这一点，我们就可以了。不要指望把低风险的人群都保起来，我认为肯定是做不好这一点的。这是否是一个突破的思路，我底下还会谈到这样做的意义在什么地方。

第二个思路就是社区服务这一块。据我所知，在世界上所有的发达国家，几乎社区医疗这一块都是由私人提供的。在我们国家的城市化过程中，在社区高度发展的过程中，有

没有可能让私人介入这块来提供社区医疗服务，这是从供给方面来看的。供给方面存在存量调整和增量促进的问题。我们一二级医疗机构有很大的存量，能否调整过来？大量的行政事业机关、厂矿医院、学校门诊有没有可能剥离出来提供社区卫生服务？如果剥离得非常的缓慢，有没有可能直接地引入新的增量，就是医生自己来举办诊所。

刚才提出一个思路，就是国家包一块，剩下由商业医疗保险包一块，从需求方来看是这样的。从供给方来看，这两块即增量和民间的进入，包括民营资本对存量部分的改造，有没有可能推动这个？我觉得这是要考虑的。

但这都不是最重要的问题，医疗领域最重要的问题是在费用的控制上，不管谁来提供、不管谁来买，都有医疗费用控制的问题。那么医疗费用控制的机制怎么建立起来？靠的价格管理部门能否解决问题，我认为根本不可能。

美国的做法给我们的启示是非常好的，我个人研究了这么多国家，认为欧洲国家也好，新加坡也好，澳大利亚、加拿大也好，这种高度发达的国家，人口比较少，税收比较多，可以全国背起来，没问题，但在中国是不可想象的。恰恰美国提供了一个思路，就是通过商业保险机构相互的竞争，达到对费用的控制。这种费用的控制，我们经济学上叫标尺竞争，是通过单病种医疗处方的收集和整理，然后推出影子性的价格，可以拿这个价格作为标尺跟各个医院谈判。这种竞争性的医疗保险机构的出现，可以很快、很迅速地把低风险的人群迅速地吸纳到所有的保险领域里去。

我们国家在这块有没有可能推动？标尺竞争除了医疗费用价格，还有服务质量的考量，就是我支付医疗价格以后，质量也要有相应的考量。我认为，通过商业医疗保险的竞争带动医疗机构之间的竞争，不但可以使更广泛的人群得到可及的和可支付的医疗服务，而且成本可以降下来，服务质量也不会降低。