门诊病历示范(使用的模板)

《成都通用门诊病历》病历记录格式

医疗机构： 科别： 就诊时间： 年 月 日 主诉： （★无主诉单项否决为丙级病历） 现病史： 既往史： （复诊病人不需要再次书写） 体格检查： （记录阳性体征和必要的阴性体征。需专科情况时，专科体征应突出。） 辅助检查结果： （符合检验结果互认的结果，注明检查医院及检查时间、检查号。） 处理： 诊断： （★无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历） （★无诊断单项否决为丙级病历） （应记录门诊处方用药） （主次诊断均应列出，排列恰当） （★门诊使用了特殊使用抗菌素，单项否决丙级） （病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录及患者签名） 医师签名（盖章）：（★无签名单项否决为丙级病历） 1、封面及病员须知处的药物过敏史，应当认真真实书写，不得空项缺项。

2、依据卫生部《病历书写基本规范》、《四川省门诊病历质量评分标准》、《四川省综合医院评审标准（2011年）》制定。 成都市新都区人民医院门诊部2013.1.

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