・６６・ 浙江预防医学２０１３年第２５卷第４期Ｚｈ￣ｉａｎｇ Ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ａｐｒ．—２ｏ ０ｌ箜 ： １１例子宫瘢痕部位妊娠报告 张催勤 中图分类号：Ｒ７１４．２ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００７－０９３１（２０１３）０４－００６６—０２ 子宫瘢痕部位妊娠（ＣＳＰ）是指孕囊、绒毛或 胎盘着床于子宫切口瘢痕处，与子宫瘢痕处肌层粘 连、植人，甚至穿透子宫壁可造成子宫破裂，是剖 宫产远期并发症之一。首例ＣＳＰ由Ｌａｒｓｅｎ和 Ｓｏｌｏｍｏｎ在１９７８年报道，以后陆续有报道。目前认 为ＣＳＰ为异位妊娠中少见的特殊形式，是一种特 殊的子宫肌层妊娠。过去为稀发病例，近年随着剖 宫产率的上升，发生率也有增高，目前统计的发病 率为１／２２１６—１／１８００…。本文将２００６年１月一 ２０１１年１１月平湖市红十字医院收治的１１例ＣＳＰ 的临床资料分析，现报道如下。 １ 资料与方法 １。１ 一般资料收集平湖市红十字医院２００６年１ 月＿２０ｌ１年１１月１１例确诊为ＣＳＰ患者的临床资 料。年龄２０～４０岁，平均（２９．６±４．２３）岁。孕 次２～７次，平均（４±１．２）次。产次１～４次，平 均（１．８±０．６）次。其中３例有２次剖宫产史。所 有患者的手术方式均为子宫下段横切口。末次剖官 产距发病时间５～２０３月，平均（６０．４±７．１）月。 停经天数３８—９５ ｄ，平均（５３．４±３．５）ｄ。３例初 诊为腹腔内出血（异位妊娠）急诊手术，其中２ 例曾自测早孕阳性，直至腹痛才来院；１例误诊为 早孕行人工流产时大出血急诊手术；７例超声提示 ＣＳＰ人院治疗。 １．２治疗方法３例初诊为腹腔内出血（异位妊 娠）急诊开腹手术，见腹腔内出血５００～２３００ ｍｌ， 探查见子宫瘢痕处破口，活动性出血，其中ｌ例破 口较小，行局部清理绒毛及附着物后，注射甲氨蝶 呤（ＭＴＸ）５０ ｍｇ，行子宫修补术，２例行子宫次 全切除术。ｌ例误诊为早孕行人工流产时大出血急 诊手术，因出血量多且已无生育要求，行子宫次全 切除术。７例超声提示ＣＳＰ者，人院后查肝肾功 作者单位：平湖市红十字医院，浙江平湖３１４２００ 能、血常规、凝血功能无明显异常后，给口服米非 司酮片５Ｏ ｍｇ，每日２次，共３ ｄ，并给予单次剂 量５０ ｍｇ／ｍ 的ＭＴＸ肌注 引产治疗。 ２ 结 果 ４例手术者住院７—１０ ｄ，痊愈出院。７例药物 治疗者，４例４～６ ｄ宫内组织自行脱落，经过超声 检查见子宫下段异常回声消失及血流信号消失，化 验血ＨＣＧ接近正常出院；２例１周后复查血ＨＣＧ， 明显下降，接近正常时，因宫内组织退化欠佳而在 Ｂ超引导下行清官术，术中出血量少，操作顺利； １例血ＨＣＧ下降缓慢，再予第二剂量的ＭＴＸＳＯ ｍｇ／ｍ 肌注，定期复查；其余３例最后均血ＩＩＣＧ 降至正常，Ｂ超提示包块消失出院。１１例ＣＳＰ患 者均康复出院，住院时间７—２３ ｄ，随访血ＨＣＧ正 常，无反复；８例保留子宫者，月经于４Ｏ一９４ ｄ来 潮，经期与经量恢复往常。本文１１例中７例超声 提示ＣＳＰ的患者，人院经过药物治疗均预后良好， 未做手术；而４例未及时发现ＣＳＰ的患者均因大 出血而进腹手术，３例甚至切除子宫；是否及早发 现ＣＳＰ对造成的后果具有明显的差异。 ３讨论 随着剖宫产率的上升，ＣＳＰ逐渐被人们认识和 重视，它的病因至今不详。据文献报道由于剖宫产 导致切口处内膜间质蜕膜异常，受精卵在此着床 后，滋养细胞可直接侵入肌层并不断生长，绒毛植 入甚至穿透子宫壁，发生子宫破裂出血 。 因ＣＳＰ发病率低，临床上又无特异性的表现， 症状和体征与早孕、各种流产类似，所以较难诊 断；而一旦误诊，子宫切除率和患者病死率均较 高，严重影响患者的生活质量和危及生命。ＣＳＰ的 诊断主要依靠彩色多普勒阴道超声（ＴＶｓ）检查， 可以了解妊娠囊位置、大小、瘢痕部位肌层厚度及 血流情况。彩超ＣＳＰ呈现：（１）妊娠物位于子宫 浙、江预防医学２０１３年第２５卷第４期Ｚｈｅｊｉａｎｇ Ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ａｐｒ．２０１３，￣ｏｌ ２５，Ｎｏ．４ ・６７・ 瘢痕处；（２）子宫瘢痕处肌层血流丰富，呈低阻 对于ＣＳＰ的认识不仅仅是妇科医生需重视的 病种，还要Ｂ超医生大力协助。对宫内早期妊娠 的孕妇，不仅要排除宫颈妊娠，还要排除ＣＳＰ，同 时对有过剖宫产史的人群，做好宣教工作，将ＣＳＰ 这个专业术语贯彻到人群中去。 低速型流速曲线；（３）妊娠处子宫肌层变薄，早 期可见肌层间分界不清或回声紊乱，后期可见肌层 低回声带变薄或消失；（４）宫颈形态无异常；（５） 个别也可无特异性。 目前治疗ＣＳＰ以使胚胎停止发育、排出为目 的，尽量减少大出血和保留生育功能，主要方法有 药物治疗、介入治疗、手术治疗及保守综合治疗 等。本文１１例中７例使用米非司酮片联合ＭＴＸ， 治疗简单，效果确切，适合各级医疗机构。从本文 １例误诊早孕行人工流产时大出血急诊手术的教训 中，我们可以看到ＣＳＰ患者由于绒毛植人甚至穿 透子宫壁，吸刮时不能彻底剥离，开放的血管又因 峡部肌层薄弱，瘢痕收缩力差不能自然关闭，导致 大出血。故清宫只适用于药物治疗后，ＨＣＧ下降 至接近正常，彩超血流不丰富者。丽水市人民医院 妇产科李统怀等报道子宫动脉栓塞在ＣＳＰ中的治 疗疗效显著 Ｊ。浙江大学医学院附属妇产科医院 张燕科等曾报道官腔镜治疗ＣＳＰ疗效满意 ］。 （上接第６５页） 参考文献 ［１］Ａ１一Ｎａｚｅｒ Ａ，Ｏｍａｒ Ｌ，ｗａｈｂａ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｅｃｔｏｐｉｅ ｉｎｔｒａｍｕｒａｌ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇ ａｔ ｔｈｅ ｓｉｔｅ ｏｆ ａ ｃｅｓａｒｅａｎ ｓｅｃｔｉｏｎ ｓｅａｌ－［Ｊ］． Ｃａｓｅｓ Ｊ，２００９（２）：９４ｏ４—９４０７． ［２］周丽萍．剖宫产瘢痕妊娠８例临床分析［Ｊ］．中国乡村医 药，２０１１，１８（７）：１６． ［３］ 高云飞，余艳红．剖官产近远期并发症及其防治［Ｊ］．实用 妇产科杂志，２０１ｌ，２７（３）：１６４． ［４］李统怀，郑红枫．子宫动脉栓塞治疗子宫瘢痕妊娠１１例 ［Ｊ］．介入放射学杂志，２０１１，２Ｏ（１１）：８９８—９００． ［５］ 张燕科，吴瑞瑾，徐开红，等．官腔镜治疗削宫产瘢痕部妊 娠２例报告［Ｊ］．浙江预防医学，２００８，２０（５）：６５，６７， （收稿日期：２０１２—１１—０５） ｖｉｒｕｓｉｎｄｕｅｅｄ ｉｍｍｕｎｏｓｕｐｐｒｅｓｓｉｏｎ ｉｎ ｖｉｔｒｏ ｉｓ ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｏｆ ｃｏｍｐｌｅｘ 与相关报道一致 Ｊ，要引起重视。有资料研究显 示，＜８月龄与＞１６岁麻疹所占比例明显上升，而 ８月龄一１６岁免疫组患者逐年下降 Ｊ。现行免疫 程序规定婴儿出生后满８个月开始接种麻疹疫苗， ｇｌｙｃｏｓｙｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｖｉｒａｌ ｇｌｙｃｏｐｒｏｔｅｉｎｓ ａｎｄ ｏｆ ｈｅｍｉｆｕｓｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ Ｖｉｍｌ，２０００。７４（１６）：７５４８—７５５３． ［３］ 徐翼，苏嫉莉，叶家卫，等．儿童重型麻疹４７例临床分析 ［Ｊ］．中华传染病杂志，２００９，２９（９）：５５７—５５８． ［４］郭忠英，周静，刘英，等．３１６２例住院麻疹病例流行病学分 目前文献报道麻疹抗体阳转率为９５％左右＿６ Ｊ。 析及对策［Ｊ］．中华传染病杂志，２０１１，２９（５）：３１４— ３１５． 自然感染获得免疫的母亲所生婴儿的麻疹胎传抗体 效价高，持续时间长 Ｊ。因此，以往认为婴儿从 母体获得的麻疹抗体可维持至生后６个月一１年。 但目前，７０与８Ｏ年代以后出生的育龄妇女已成为 生育主流，这部分妇女对麻疹病毒的免疫大多来自 疫苗免疫诱导，其麻疹保护性抗体的滴度较低，因 此通过胎盘传递的麻疹抗体少，生后婴儿体内麻疹 保护性抗体滴度很快下降，达不到保护作用。因此 有人提议将麻疹疫苗接种时间提前。但Ｇａｎｓ等报 道，６月龄、９月龄和１２月龄分别接种麻疹疫苗 后，其麻疹病毒抗体的平均几何滴度（ＧＭＴｓ）分 别为２７、５７８和９７２【ｌｏ］。６月龄婴儿接种后ＧＭＴｓ 小于１２０，无保护作用。 ［５］ 黄辉，邓莉，郑崇光，等．经病原学确诊的２０７例儿童麻疹 临床特征分析［Ｊ］．中国循证儿科杂志，２０１２，７（２）：１２８ —１３１． ［６］王小红，徐芬莲，王晓柳，等．金华市麻疹风疹、乙型肝 炎、百白破疫苗的免疫成功率［Ｊ］．浙江预防医学，２０１２， ２４（３）：２４—２５． ［７］ 周荣光，华容，陈少军，等．句容市麻疹疫苗基础免疫成功 率及效价监测分析［Ｊ］．江苏预防医学，２０１１，２２（４）：４３ —４４． ［８］周长月，王保安，李殿华，等．２００６年邳州市麻疹疫苗效价 与免疫成功率调查［Ｊ］．预防医学论坛，２００８，１４（８）： ７０７—７０９． ［９］杨智宏，王晓红，朱启镕．上海地区２００５年儿童麻疹临床 流行病学特征分析［Ｊ］．中华传染病杂志，２００７，２５（１）： ２５—２８． 参考文献 ［１］ 沈晓明，王卫平．儿科学［Ｍ］．７版．北京：人民卫生出版 社。２００８：１８８—１８９． ［１０］Ｇａｎｓ ＨＡ，Ａｒｖｉｎ ＡＭ，Ｇ￣ｉｎｕｓ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｄｅｉｆｃｉｅｎｃｙ ｏｆｔｈｅ ｈｕｍｏｒｌａ ｉｍｍｕｎｅ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｔｏ ｍｅａｓｌｅｓ ｖａｃｃｉｎｅ ｉｎ ｔｈｅ ｉｎｆａｎｔｓ ｉｍｍｕｎｉｚｅｄ ａｔ ａｇｅ ｏｆ６ ｍｏｎｔｈｓ［Ｊ］．ＪＡＭＡ．１９９８，２８０（６）：５２７—５３２． （收稿日期：２０１２—１１—２Ｏ） ［２］Ｗｅｉｄｍａｎｎ Ａ，Ｆｉｓｃｈｅｒ Ｃ，Ｏｈｇｉｍｏｔｏ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｍｅｓａｌｅｓ
