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教师资格认定申请表
姓 名 工作单位
户籍所在地
申请资格种类 填表日期
中华人民共和国教育部监制
山 西 省 教 育 厅 印 制
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填 表 说 明
一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。 二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。
三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。
四、“户籍所在地”填写至乡镇或者事处。 五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。
六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明： 1、 取得过某种教师资格 2、 被撤销过教师资格 3、 其他需要说明的情况
七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二面由资格认定评议委员会和认定机构填写。
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姓 名 民 族 出生日期 毕业学校 所学专业 最高学位 现从事职业 通讯地址 联系电话 申请任教学科（课程） 身份证号码 政治面貌 出 生 地 性别 照 片 最高学历 电子邮箱地址 专业技术职务 邮编 本 人 简 历 时 间
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单 位 职 务 证明人 1520文档
思想品德 鉴定意见 身 体 和 健康状况 修学教育学（高 等教育学）、教育 心理学（高等教 育心理学）课程 情 况 普通话水平 教育教学能力 测试结果 面 试 试 讲 组长（签名） 组长（签名） 教师资格认定 专家评议委员会 评 议 意 见 教师资格 认定机构 意 见 教师资格证书 号 码 备 注
公 章 年 月 日 公 章 年 月 日 . 4
