受血者姓名 |
| 性别 |
| 年龄 |
| 血型 |
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科别 |
| 床号 |
| 住院号 |
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临床诊断 |
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输用何种血液成分: 1 去白红细胞悬液 | 单位 | 2 去白全血 | ml | 治疗量 | 3 冰冻血浆 | ml | 4 机采血小板 | 5 洗涤红细胞 | 单位 | 6 其它： |
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输血前检查结果：
ALT: U/L； HBsAg: 囗 - 、 囗 + 、囗未查； Anti-HCV: 囗 - 、 囗 + 、囗未查； TP：囗 - 、 囗 +、 囗未查； Anti-HIV： 囗 -、 囗 +、 囗未查。 |
输血后检查结果：
ALT: U/L； HBsAg: 囗 - 、 囗 + 。 Anti-HCV: 囗 - 、 囗 + ； TP：囗 - 、 囗 +； Anti-HIV： 囗 -、 囗 + 。 |
输血史：无／有（次数 | 次），其他 | ，孕产史：孕 | 产 | 无 |
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感染症状： |
处理方法：
囗上报输血科；囗上报医务科；囗上报感染科；囗上报中心血站；囗上报区卫生行政部门；囗请血站专家会诊评估；囗其他： |
结果评估： |
中心血站专家会诊评估报告： |
评估意见： |
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| 填报人： |
