第三季度护理部业务查房总结
第二季度护理部工作总结
一、本季度完善细化了各项考核细则及质控细则，根据细则要求对全院护理工作进行了每二周一次的护理工作检查，对存在问题及时召开护理会议，与各科负责人共同分析讨论已发生问题的原因并制定整改措施。使医院护理工作有不同程度的提高。
二、XX年护理理论知识与技能操作培训计划中安排全体护士轮流进行业务讲座与操作培训，充分提高了大家学习的主动性和积极性。
三、各科负责人建立了?护士长手册?、?科室护理业务学习记录本?、?病区、手术室护理质量控制记录本?，不定期检查实施情况，间接掌握各项制度的落实情况。
四、5月份举办了护士节技能操作与礼仪展示竞赛活动，各护理单元积极参与，充分展现了护士姐妹风采，体现医院护理队伍团结向上的精神，更重要的是在护士的急救意识和技能上都有了不同程度的提高。
五、为提高服务质量，规范护士工作行为，进行了新员工岗前礼仪培训，对住院部新员工进行病人入院、出院服务流程模拟演练。
六、本季度全体护士进行两次护理“三基”理论考试，
成绩已入档。
七、6月份我院参加一次运城市护理学会举办的“院感知识培训班”对相关内容重点进行了院内培训，并组织全院医护人员进行一次院感考试，成绩已入档。
八、不定期召开各科护士长会议，讨论临床护理及工作问题，听取建议，改进护理工作。并制定了优质服务、文明用语方面的内容与书面形式发放到科室，要求科室负责人组织学习督促监督实施。
九、完成二季度院感质控自查工作，将存在的问题进行反馈并有记录，已入档
十、本季度住院病历共72份，【农合14份；自费58份】全部整理入档。十一、二季度全院护理工作情况：住院病人约67人，输液人数约2380人，质量人数约3000余人，手术人数约60余人，在初期人员紧缺保证正常工作的情况下没有出现大的医疗差错与纠纷，对工作中存在的问题及时纠正与整改，把护理隐患降到最低。
十二、为确保医疗安全，本季度将全院的护理质量与院感监督工作进行了合理
安排，各科室负责人在完成本职工作的情况下协助护理部共同完成全院的医疗安全管理工作，责任到人，分工明确：具体如下：
安红豆、贺春香：负责监督检查全院院感工作。
荆列果、宁丽君：负责监督检查全院护理质量工。具体内容与实
施有文字性的形式已发放到科室。
十三、目前护理人员情况：
临床护士共18人，其中：手术室5人住院部6人
输液大厅3人治疗室4人
已注册变更人员7人：安红豆；张敏；贺春香；宁丽君； 牛海霞；郭雪梅；谢倩华
未变更人员3人：王雪玲；刘晓丽；张文静
可首次注册人员3人：李莉；张晓丹；冯盼
已通知以上未变更注册人员到办公室领取相关表格了解详情，在15日之前办理到位。
护理部
XX 年6月30日
第三季度护理部工作计划
一、对制定的考核制度与细则逐步进行督促监督实施，建立实施效果记录。
二、、制定并发放病人满意度调查表，针对护理工作征求病人及家属意见，进一步改进护理工作。
三、每季度安排一次护理业务查房，为临床科室提供相互学习的机会。
四、根据温馨化优质护理服务流程，检查各科室执行落
实情况。
五、按制定业务学习计划逐项进行培训，不定期组织专业知识理论及操作考试，不断提高护理人员的业务及操作水平。
护理部
XX 年6月30日
护理文件书写质量总结
一、ICU
1．报告、医嘱查对完整。
2．1）医嘱单签名简化，不易辨识。
2）病情观察连续性稍差。
二、手术室
1．术前访视单、术后访视单、术中危重病员护理记录完整，字迹稍潦草简化。
2。手术风险评估表内容完整，签名字迹简化。
三、妇产科
1．报告、医嘱查对完整。
2．临时医嘱“拟剖行宫产”无执行时间及执行人签名；一组临时液体无执行时间及执行人签名；皮试已化阴性符号，无执行时间及执行人签名。
3．自理能力和活动能力评估欠客观。
四、急诊科
1．出诊记录完整，但涂改较多，字迹潦草；清创纪录内容完整，字迹潦草。
五、五官科
1．报告、医嘱查对完整。
2．罗琴字迹简化潦草不易辨识。
3．皮试开具时间10：48，填写阴性符号时间11：00，不客观。
4．生命体征与体格检查不符，既往史评估与医生记录不一致，术后无血氧值及血糖值。
六、外2科
1．报告、医嘱查对完整。
2．长期医嘱、临时医嘱签名简化不易辨识。
3．临时医嘱开具时间12月8日08：34，执行时间12月9日12：30，已失效。10：59为临时医嘱开具时间，执行时间08：23；08：28为开具时间，0：28为执行时间，不准确。
4．评估单性别栏漏项，睡眠指导不客观。告知书签名简化不易辨识。
七、外3科
1．报告、医嘱查对完整。
2．护记中有错字，部分翻页无日期，个别护士字迹潦草不易辨识。
3．首次护记重点内容欠完整，胃肠减压未描述，无相关护理措施及观察要点。
4．连续性稍差无引流物的描述。
5．使用特殊药物后无疗效观察。
6．离院责任书及评估单诊断栏填写不全。
八、外1科
1．报告、医嘱查对完整。
2．首次护记入量漏记50%葡萄糖100ml口服，文字描述口服10%葡萄糖，实际无此医嘱。
3．首次护记无护士签名。
4．Q1h监测血糖，护记和血糖记录单均漏记1次。
5．护记中对头部损伤凹陷处及血肿无描述及相关护理措施。
6．患者意识障碍程度加深无文字描述。
7．留置尿管无注意事项交待，无尿液引流情况，颜色、量等的记录。
8．描述欠准确，如：记“已行基础护理”，内容太宽泛，无具体实施内容。
9．患者入院时上肢肌力2级，下肢肌力0级，在整个护记中无肌力变化的描述，且评估单入院方式为“扶入”，病程记录为“平车”，不符合病员实际病情，不客观。
10．护记中药名纪录欠准确，简写为“多抗”，医嘱中
无法查找此药。
护理业务查房
护理业务查房概念：
是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗、护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。 目的：指导解决修正病人的护理方案，护理措施。
护理业务查房
查房准备选择较为典型、诊断明确、病情复杂的病例，指定负责护士做好查房前的准备，提前2-3天通知全科人员及护生预习病史及相关资料，并查阅有关疾病的国内外先进护理经验，找出本科护理的薄弱环节。
查房人员护理部业务查房由护理部安排组织各科护士长参加,科室业务查房由科室护士长组织本科全体护理人员参加。
护理业务查房
查房时间护理部业务查房每月1次,每月由护理部组织全院护士长和护理查房科室的所有护士针对本科室的专科疑难病种和并发症多的病种进行临床护理业务查房。查房时间30-40分钟，其中责任护士报告病历时间8分钟。 查房时间安排：根据工作情况，尽量选择下午。
护理业务查房
查房的重心：是病人，而非责任护士，也不是疾病本身。
病人的准备
护理业务查房
查房程序：
护理业务查房
查房物品准备：
一般物品如查房车、听诊器、血压计、手电筒、压舌板、病历
专科用品
护理业务查房
参加查房者仪表行为语言素质：
着装整齐、佩戴胸卡
站位规范
语言通顺流畅、表述清晰、运用医学术语
主动与病人沟通
在办公室内由主查人说明查房目的
护理业务查房
责任护士报告病历：
患者一般情况。简要病史、症状体征、既往史、过敏史。 辅助检查的结果治疗、正在应用的药物。
患者当日的病情。
病人现存护理诊断/问题、护理计划、采取的护理措施、达到的护理效果及尚需要解决的护理诊断/问题。特殊的护
理技术或操作技术。
护理业务查房
责任护士报告病历：
基础知识、基础理论和基础技能进行回顾性的复习及涉及相关内容进行学习：疾病概述、病因病理、临床表现。
护理业务查房
护理体检：
全体人员共同到病房，由主查人依据责任护士的报告和护理病历记录情况进行护理体检，并询问病人重要病史，通过与病人的交谈、观察再次收集病人资料。在体检开始前向患者说明目的，使患者思想放松，乐于配合体检，并建立信任关系。运用视诊、触诊、叩诊、听诊等方法来了解病人的生命体征，发现病人全身或局部的病理形态改变，及时了解病人现存或潜在的健康问题。
护理业务查房
护理业务查房
护理查体：
基本查体：生命体征、神志、瞳孔、眼、耳、鼻、口腔、气管、心、肺、腹、四肢活动、皮肤、各种管道等。
专科查体(血管反应征、墨菲氏征、格拉斯哥评分、肠鸣音)。
查体后小结突出阳性体征与专科特点。
并向患者道别。
护理业务查房
查房指导：
责任护士治疗的收集、护理问题的提出、措施的实施是否完善、准确、恰当。
协助解决护理疑难问题。
对该疾病的先进护理方法及前瞻性指导。
护理业务查房
讨论：
疾病相关知识。
疑难或不妥的护理问题及护理措施提出本专科国内、外护理进展情况。
护理业务查房
总结：查房结束前应对本次查房作出相应的总结、评价。(主查人简要评价此次查房效果，并予以护理指导。由护士长做简要总结。)
记录重点：责任护士、病人提出的问题、查房者的指导意见及前瞻性的信息。
护理业务查房
建立护理业务查房质量评分标准：从护士长准备、护士着装、精神面貌、站位、病例选择、责任护士报告病历、护士长查体、健康宣教、康复指导、护患沟通、基础护理、专
科护理、心理
护理、讨论内容与患者病情是否相符、相关医学护理理论知识及扩展、护理记录、护士长总结、
高血压护理查房
病例资料
现病史：患者==，男女，==岁，因“发现血压升高年，血压波动时间”于==入院。
入院查体：T℃，P次/分，R次/分，BPmmHg，神清，病容，体型，双下肢未见水肿。
既往史：否认“肝炎、结核”病史；有高血脂、慢支炎肺气肿、痛风、前列腺增生病史，否认手术史、外伤史以及输血史。
生活嗜好：嗜烟==年，==支/天，未戒。不嗜酒。
入院诊断：高血压
主要护理问题
P1、疼痛：头痛——与血压升高有关
护理目标：病人血压基本控制在正常范围内，减少或避免头痛的发作。护理措施:
减少引起或加重头痛的因素：安静、温暖、舒适环境，防止过多干扰；头痛时卧床休息，抬高床头；避免劳累、激动、紧张、嘈杂；指导病人使用放松技术。
用药护理：遵医嘱规范应用降压药，监测血压变化，观
察药物不良反应。效果评价：病人血压以及头痛的发作得到了较好的控制。
P2、有受伤的危险——与头晕、视力模糊或发生直立性低血压有关护理目标：保证病员安全无受伤。
护理措施：
避免受伤：定时测量血压做好记录。尽量消除可能导致病人受伤的隐患。
直立性低血压的预防和处理：①让病人了解直立性低血压的表现；②指导病人预防直立性低血压的方法；③应对方法。
效果评价：病员住院期间安全无受伤。
P3、潜在并发症——高血压急症
护理目标：无高血压急症发生
护理措施：
避免诱因：避免情绪激动，按医嘱规范服用降压药，避免过劳和寒冷刺激。
病情监测：定期检测血压，及时发现血压变化。
高血压急症发生时的护理：绝对卧床休息，抬高床头，避免一起不良刺激，保持呼吸道通畅，安定情绪，持续心电监护，建立静脉通路，遵医嘱用药，严密观察用药反应。效果评价：病员未发生高血压急症。
P4、知识缺乏——缺乏疾病预防、保健知识和高血压用
药知识
护理目标：病员掌握高血压的预防保健知识及用药知识 护理措施：住院期间主管护士坚持对病员做好健康教育，让病院了解高血压防治与保健的相关知识。
效果评价：病员较好掌握高血压的保健、防治及用药知识
健康教育相关内容
高血压概念定义：静息状态下动脉收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg，常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变
分类：原发性高血压
继发性高血压
发病原因
遗传因素：大约半数高血压患者有家族史。
精神应激：长期精神紧张、压力、焦虑或长期环境噪声、视觉刺激等均可引起高血压。
其他危险因素：肥胖、烟酒、年龄、饮食。
临床表现
心悸、气短、头疼、眩晕、耳鸣、失眠、肢体麻木 保健指导：合理饮食，指导正确服药、合理安排运动、定期复诊。
合理饮食
1）钠盐摄入，每天应低于6g。
保证充足的钾、钙摄入，多食绿色蔬菜、水果、豆类食物。
减少脂肪摄入，补充适量蛋白质，如蛋类、鱼类等。
增加粗纤维食物摄入，预防便秘，因用力排便可使收缩压上升，甚至造成血管破裂。
戒烟限酒。
控制体重，控制总热量摄入。
指导正确服药
强调长期药物治疗的重要性，用降压药物使血压降至理想水平后，应
继续服用维持量，以保证血压相对未定。
告知有关降压药的名称、剂量、用法、作用及不良反应，嘱病员必须遵医嘱按时按量服药，否则可导致血压波动。
不能擅自突然停药，经治疗血压得到满意控制后，可遵医嘱逐渐减少剂量，但不可突然停药，否则可导致血压突然升高。
合理安排运动
指导病人根据年龄和血压水平选择适宜的运动方式，中 步行、老年人应包括有氧、伸展及增强肌力的3类运动，如：
慢跑、太极拳等。运动强度因人而异，常用的运动强度指标为：运动时最大心率达到170减去年龄，运动频率一般每周
3~5次，每次持续30~60分钟。注意劳逸结合，运动强度、时间和频度以不出现不适反应为度，避免竞技性和力量型运动。
定期复诊
根据病人的总危险分层及血压水平决定复诊时间。低危或中危者，可1~3个月随诊1次；若为高危者，则应至少每1个月随诊1次。
护理业务查房记录
科别
四楼综合病区
时间
XX 年10月
10 日
地点综合病区护士站科别
四楼综合病区
时间
XX 年10月
10 日
地点综合病区护士站
参加人员
主讲人
内容
高血压病患者的护理
护理部主任：高血压是一种常见的，以体循环动脉压增高为主的临床症候群，其发病率高，且可引起严重心、脑、肾等并发症，危害较大。它的病因和发病机制尚不完全清楚，目前认为与心输出量、外周血管阻力、精神因素、体液内分泌等诸多因素有关。临床表现血压高时可有头晕、头痛、耳鸣、乏力、等症状，主要治疗原则为控制情绪、体重、低钠低脂饮食、降压药、适当有氧运动。下面请责任护士**汇报病历。
护士：患者方**，女，78岁，因“跌倒致枕部肿痛14小时”入院，患者2年前查体发现高血压，14小时前行走时不慎摔倒伤及头部，枕部着地，自感头痛明显，枕部有少量血液渗出，受伤当时无恶心呕吐，无逆行性遗忘，无意识障碍，入院查体：℃，P88次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，心律齐，心音中等。患者卧床，神清，查体合作，表情痛苦，右枕部有一长约3cm皮肤擦伤，伤处少量渗血，局部软组织肿胀明显。入院诊断
：头部外伤、头皮血肿、腔隙性脑梗死、高血压病Ⅰ级。入院后医生给予局部常规消毒后加压包扎止血；护理方面根据医嘱给予二级护理，低盐低脂饮食，硝苯地平片缓释片控制血压，阿司匹林肠溶片抗凝、静脉给予抗感染药及完善相关辅助检查等支持对症治疗。
护士长：此病人刚入院时的主要问题是头痛、头晕，请
***讲一下具体的护理措施。
护士***：1.头痛的护理评估病人头痛的程度、持续时间是否伴随其它症状。定时测量血压并做好记录，遵医嘱给予降压药，注意用药后效果及副作用。保证充分睡眠时间，保持病室安静，护理操作集中进行以免打扰病人。同时，告知病人保持心绪平和，特别是在生气、愤怒时要及时调整情绪。
2.头晕的护理了解头晕程度，嘱病人安静休息，保证病人安全，注意降压过低致脑供血不足，也会导致头晕。教给病人头晕发作时的防护措施，如卧床、保持安静，注意陪伴、起床遵循“三、
三、三”的方法防止发生坠床及跌倒等意外。
护士长：护理措施比较全面，下面请***讲一下患者的自我保健计划内容。
护士***：1.休息劳逸结合，保证充分睡眠，因为劳累、紧张是引起血压增高的常见诱因。2.饮食病人每日摄盐量应低于6g;超重者还应注意热量和脂类的摄入。3.戒烟、饮酒。
4.运动避免参加竞争、比赛性质的活动以及力量型活动如举重、俯卧撑等，而应根据病情选择骑自行车健身操、快步行走等有氧运动，每周3-5次，每次持续30-40分钟，当运动中出现心慌、气短、极度乏力、头晕等症状时应立即停
止，休息。5.药物病人服用降压药的目的不仅是降压，也为了预防靶器官的损害。因此服药后血压降至正常也不能擅自停药，而应长期服药。服药剂量应遵医嘱不可随意增减。
6.情绪情绪激动易诱发高血压，病人应保持情绪轻松稳定，对能引起不快的人或事采取回避的
