医疗保健机构外出生的出生医学证明首次签发登记表

分娩信息、婴儿姓名及其父母相关信息

婴儿姓名

性别

出生日期

年 月 日 时 分

出生地

省 市 县（区） 乡

出生孕周

周

健康状况

出生体重

克（g）

出生身长

公分（cm）

母
亲
信
息

姓名

年龄

《出生医学证明》
存根粘贴处

国籍

民族

有效身份证类别

有效身份证号码

父
亲
信
息

姓名

年龄

国籍

民族

有效身份证类别

有效身份证号码

家庭住址

领
证
人

姓名

与婴儿关系

有效身份证类别

有效身份证号码

领证人需提交的证明材料

1. 由婴儿父母或监护人出具的“亲子关系声明”；

2. 婴儿与其父母（监护人）亲子关系的旁证：(1)家庭接生员出具

的接生情况证明（同时附家庭接生员考核合格证书复印件）；或(2)婴儿父母或监护人任何一方户籍所在地居民（村民）委员会或单位

出具的证明；或(3)亲子鉴定证明。

以内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担

相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原

则上不应变更。

领证人签字：填表日期：年月

日