委托单位(人)：法定代表人：职务：电话：
受委托人：
1、姓名：性别：职务：
工作单位：电话：
2、姓名：工作单位：电话：
现委托上列受委托人在我单位(本人)与关于纠纷一案中，作为我方代理人。
代理人请求，进行和解，提起上诉，签收法律文书和执行款物等。
代理人的代理权限为：
委托人：(签名或盖章)
法定代表人：(签名或盖章)
二O__年 月 日
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