X店：
兹有(单位、个人)委托贵公司将供货款付至以下账户：户名：账号：开户行：联系电话：
如按此账户进行付款后所引起的一切经济纠纷，均与X店无任何关系。由此产生的一切法律责任，均由(本单位、本人)承担。
如有更换账号，请提前与核算员联系。
特此!
委托人(签字盖章)：
X年XX月XX日
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