委托方：____________
受托方：_______________
身份证号码：_______________
委托方因业务需要，特委托__________在其与__________(付款单位)的业务往来中，作为_____(款项)的收款代理人。
代收金额：人民币_____拾_____万_____仟_____佰_____拾_____元_____角_____分(￥ _____)。付款单位对以下受托方账号的付款行为即视为向委托方完成付款。委托方委托收款行为所引起的一切经济及法律责任与付款单位无关。
单位名称(盖章)：
法定代表人(签字)：
代理人(签字)：
日期：X年X月X日
