委托人：
被委托人：
现委托在我与交通事故一案中，作为我参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：
委托人：（签名或盖章）
被委托人：（签名或盖章）
20xx年xx月xx日
注：
委托代理人须写明代理权限，特别授权的'，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。
被委托人（签名）：
联系方式：
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