*公司：
本人 ，于xx年xx月xx日在贵公司刷卡人民币xx元， 代王 支付x街号房的房款x元（大写人民币 万 仟 佰 拾 元 角 分），上述房屋的产权及一切手续与本人无关，今后由此引起的一切房屋产权纠纷与x公司无关。
特此证明
刷卡人：
年 月 日
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