委托人(单位名称/姓名)：_________________
法定代表人/负责人：_________________
联系电话：_________________
受委托人：_________________
工作单位(住址)：_________________
职务：_________________
委托事项：_________________办理台特种设备使用登记行政许可事项。委托权限：_________________□代为提交、更正、补充盛情资料：_________________
□代为签收相关法律文书;□代为接受行政许可机关的询问并予以答复;□代为行使、履行与本许可事项相关的其他权利和义务。联系电话：_________________身份证号码：_________________(注：_________________委托人为自然人，填写身份证号)受委托人在委托权限内签署的有关文书委托人予以承认，并承担法律责任。委托期限自20__年08月18日至20__年08月31日/该行政许可事项办理完毕止。
委托人签字(盖章)：_________________
年 月 日
