委托人（患者本人）：
委托人：
与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友
□其它近亲属□同事□其他
本人于x年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（或手印）20xx年xx月xx日时分
受托人签名：（或手印）20xx年xx月xx日时分
医师签名：
谈话地点：20xx年xx月xx日时分
