XX人民保险公司：
本人系你公司保单号：项下的□受益人□受益人的监护人□被保险人
□投保人□被保险人的继承人，现同意就该保险单授权同志/单位，持其本人身份证及其他必备证明资料前往你公司代为办理以下指定事项：□理赔申请□签订理赔协议□领取给付款项。
委托人郑重声明：凡由本理赔委托书引发的法律纠纷与你公司无关。本委托书自委托人签名授权之日起生效。
委托人签名：（伤者签章）
委托人身份证号：
委托人身份证复印件日期：X年XX月X日
受托人签名：（单位或个人签名）
受托人身份证号：
受托人身份证复印件日期：X年XX月X日
20xx年XX月XX日
