男方：__________出生年月：______________ 女方：__________出生年月：______________ 单位：________________________________________
我夫妇俩_____年____月结婚，于_____年___月____日生育第一个孩子，女孩，现自愿放弃再生育小孩，保证遵守计划生育与法规，积极响应上级领导的号召，努力宣传和贯彻计划生育优惠，如有违反，我夫妇愿承担法律责任。
男方签字： 女方签字：
20xx年8月30日
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