赔偿请求人：_________________
性别：_________________年龄：_________________
工作单位/职业：_________________
身份证件名称：_________________
证件号码：_________________
住所：_________________
电话：_________________
邮政编码：_________________
赔偿义务人：_________________
工商行政管理局
法定代表人：_________________
地址：_________________
赔偿请求：_________________
事实与理由：_________________
综上所述请求。
申请人：_________________
_______________年__________月__________日
