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支付工伤保险待遇申请书

来源:华佗小知识

  申请人:X有限公司,住所:。联系人:,联系电话:区号-。

  被申请人(受伤害职工):,女,19xx年X月X日出生,汉族,住址,身份证号码:,是XX有限公司XX车间岗位操作工,联系电话。

  请求事项

  请求依法认定被申请人在20xx年X月X日右手拇指压伤为工伤。

  事实与理由

  被申请人是X有限公司职工,于20xx年X月X日进入公司,在XX车间操作工岗位工作。在20xx年X月X日上晚班22时左右,因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置,造成申请人右手拇指压伤工作事故,致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后,在XX省人民医院治疗,诊断为右手拇指头挫裂伤,花费医药费X元。

  根据《工伤保险条例》第十四条的规定,被申请人的受伤属于工伤,现向XX省人力资源和社会保障厅对被申请人右手拇指指头压伤一事进行调查核实,并依法认定此次受伤为工伤。

  此致

  敬礼!

  申请人:

  20xx年x月x日

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