委托人姓名（或单位名称）所在地址：法定代表人或者代表人姓名：职务：
受委托人姓名：职务：工作单位：住址：电话：
现委托上列受委托人在我单位与因纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。受委托人委托代理权限如下：
委托代理时间为：
委托人：
20xx年xx月xx日
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