委托人:_______________,统一社会统一信用代码:_______________,住所地:_______________,联系电话:_______________法定代表人：___________职务：该公司董事长。
受委托人：_____________,身份证号_____________,系_____________员工。
委托人_____________与_____________关于________纠纷一案,现委托______________为委托代理人。
代理权限：特别授权。
有权代为提起诉讼、承认放弃、变更诉讼请求，进行和解、调解、提起反诉或者上诉、收受法律文书等。
代理权限即日起至一审终结时止。
委托单位：(章)_________
____年____月____日
