委托单位名称，住所地。
法定代表人，姓名，性别，民族，出生年月日，公民身份号码，住所，联系方式。
受委托人姓名，性别，民族，出生年月日，公民身份号码，职业，住所，联系方式。
现委托 在我与 一案中，作我参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下：
1、 代为立案;
2、 参与诉讼，承认、放弃、变更诉讼请求;
3、 代为调解、和解;
4、 代收法律文书。
委托单位__(盖章)
__年__月__日
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