裁决书申请工伤认定怎么写

申请人：________________

住址：________________

委托代理人：_____ ______ ________________

被申请人：________________

住所：________________

法定代表人：_____ ________________职务：________________

委托代理人：_____ ______ ________________

第三人：________________

住所：________________

委托代理人：_____ ______ ________________

申请人与被申请人一案，本委受理后，依法组成仲裁庭，并公开开庭进行了审理，申请人、委托代理人，被申请人的委托代理人到庭参加仲裁，本案现已审理终结。

申请人诉称：________________

被申请人辩称：________________

本委查明：________________

上述事实，有庭审笔录、当事人陈述及相关书证为凭，证据确实，足以认定。

本委认为：________________

根据的规定，裁决如下：________________

一、

二、

三、

首席仲裁员：________________

仲裁员：________________

仲裁员：________________

_年____月______________日